Lithiase biliaire

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Tableau 1 - Lithiase vésiculaire symptomatique
Caractéristiques de la douleur biliaire
  • Apparition rapidement progressive ou brutale.
  • Permanente, de forte intensité.
  • À type de broiement ou de crampe.
  • Localisation : épigastre ou hypocondre droit.
  • +/- Irradiation en hémiceinture ou en bretelle.
  • +/- Nausées ou vomissements.
  • +/- Inhibition inspiratoire.
Ne sont pas des symptômes de lithiase vésiculaire
  • Dyspepsie.
  • Troubles de la digestion/du transit.
  • Ballonnements.
  • Symptômes extra-digestifs.

 

VBP : voie biliaire principale
Tableau 2 - Pathologies biliaires
 CliniqueBiologieÉchographie
(examen de 1re intention)
LithiaseDouleurFièvreIctèreASAT/ALATBilirubineGGT/PALLipaseParoi vésiculaireVBP
Colique hépatiqueBiliaire < 6h-

-

NNNNFineFine
Migration lithiasiqueBiliaire < 6h--↗ importante suivie d'une ↘ rapideNNNFineFine
CholécystiteBiliaire > 6h+ -NNNNÉpaissieFine
AngiocholiteBiliaire > 6h++↗↗↗NÉpaissieDilatée
Pancréatite aiguë lithiasiquePermanente et transfixiante-+/-↗↗ ou N↗ ou N↗FineDilatée

Tableau 3 - Indications de la cholécystectomie
Indications de la cholécystectomie
Indications
  • Colique hépatique (urgence).
  • Cholécystite aiguë (urgence).
  • Angiocholite (urgence).
  • Pancréatite aiguë biliaire (urgence).
  • Calcul de la voie biliaire principale asymptomatique.
  • Polype vésiculaire ≥ 10 mm.
  • Vésicule porcelaine.
  • Indications à discuter :
    • calcul > 3 cm,
    • cholangite sclérosante et présence de polypes vésiculaires,
    • lithiase vésiculaire asymptomatique + polypes vésiculaires de 6 à 10 mm,
    • polypes vésiculaires dont la taille augmente,
    • anémies hémolytiques héréditaires (drépanocytose, sphérocytose) avec présence de calculs vésiculaires asymptomatiques, au cours de la splénectomie.

(urgence) = pathologie imposant une prise en charge urgente, la cholécystectomie est quant à elle parfois différée.

Non indicationsLithiase vésiculaire asymptomatique (informations patient)

rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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