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Infections neuroméningées aux urgences
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Méningite</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Méningite hautement probable si :
<ul><li>Fièvre + purpura, ou</li><li>Fièvre + raideur de nuque + :
<ul><li>Céphalée, et/ou</li><li>Troubles de la conscience,</li></ul></li></ul></li><li>Méningite à évoquer si :
<ul><li>Fièvre + signes neurologiques focaux, ou</li><li>Fièvre + convulsion, ou</li><li>Fièvre + céphalée + <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Procalcitonine">PCT</abbr>élevées même en l'absence de raideur de nuque ou de troubles de la vigilance,</li></ul></li><li>Situation à risque : diagnostic souvent difficile en cas d'éthylisme chronique, d'absence de domicile fixe et ou de pathologie psychiatrique.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Encéphalite</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Signes évocateurs :</p><ul><li>Troubles de la vigilance,</li><li>Troubles du comportement,</li><li>Troubles mnésiques,</li><li>Bradypsychie,</li><li>Confusion,</li><li>Épilepsie,</li><li>Mouvements anormaux,</li><li>Signes neurologiques focaux.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ponction lombaire</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"> <strong>Messages clés</strong></td><td><ul><li>En cas de <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> trouble, l'antibiothérapie et la dexaméthasone doivent être débutées<strong> immédiatement après la réalisation de la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> et d'une paire d'hémocultures, sans en attendre les résultats</strong>,</li><li>En cas de contre-indication à la ponction lombaire (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>) l'antibiothérapie + la dexaméthasone +/- l'aciclovir doivent être débutés <strong>immédiatement après la réalisation d'une paire d'hémocultures </strong>(la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> sera réalisée après correction de la <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> si celle-ci est réversible).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Contre-indications</strong></td><td><ul><li>Indications à la réalisation d'une imagerie cérébrale (<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> le plus souvent) à la recherche d'une contre-indication neurologique à la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> (<strong>débuter l'antibiothérapie avant le scanner</strong>) :
<ul><li>Signes évocateurs de processus expansif intracrânien :
<ul><li>Signes neurologiques focaux :
<ul><li>Déficit moteur, paralysie faciale centrale, paralysie oculomotrice,</li><li>Déficit sensitif d'un hémicorps,</li><li>Hémianopsie latérale homonyme,</li><li>Syndrome cérébelleux,</li><li>Aphasie,</li></ul></li><li>Crise épileptique focale et récente (< 4 jours),</li></ul></li><li>Signes évocateurs d'engagement cérébral :
<ul><li>Troubles de la vigilance, ET</li><li>≥ 1 des éléments suivants :
<ul><li>Mydriase fixée uni ou bilatérale,</li><li>Dysautonomie : <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, bradycardie, anomalie du rythme ventilatoire,</li><li>Crises toniques postérieures,</li><li>Aréactivité aux stimulations,</li><li>Décortication ou décérébration,</li></ul></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="crise généralisée tonico-clonique">CGTC</abbr> persistantes empêchant la réalisation de la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr>,</li></ul></li><li>Troubles de l'hémostase :
<ul><li>Coagulopathie connue,</li><li>Thrombopénie < 50 000 /mm<sup>3</sup>,</li><li>Prise d'une anticoagulation à dose efficace (héparine, <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>, <abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr>),</li><li>Signes évocateurs d'un trouble aigu de l'hémostase : saignements spontanés, purpura, bulles hémorragiques endobuccales,</li><li><strong>La prise d'antiagrégants plaquettaires ne contre-indique pas la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr>,</strong></li></ul></li><li>Infection au point de ponction,</li><li>Instabilité hémodynamique ou respiratoire (effectuer la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> après stabilisation),</li><li><em>Purpura fulminans</em>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li><strong>En urgence</strong> en l'absence de contre-indication (<strong><1 h après l'admission aux urgences</strong>),</li><li>Ponction avec une <strong>aiguille atraumatique</strong> d'un diamètre maximal de 22 Gauge, en utilisant toujours l'introducteur,</li><li><strong>Transport rapide au laboratoire car certains germes sont fragiles,</strong></li><li>Mesure de la pression d'ouverture,</li><li>Prélèvement d'au moins <strong>4 tubes stériles</strong> (idéalement 10 à 25 gouttes par tube), pour analyse :<br /><ul><li>Biochimique : glucose, protéines, lactate,</li><li>Cytologique,</li><li>Bactériologique classique + recherche d'antigène pneumocoque en cas de forte suspicion de méningite bactérienne,</li><li>Par biologie moléculaire (au moins 10 gouttes), à effectuer <strong>d'emblée en cas de forte suspicion de méningite bactérienne et d'examen direct du <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> négatif</strong> :
<ul><li>Détection du méningocoque, pneumocoque et de Listéria (en cas de terrain à risque), ou</li><li><abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> universelle,</li></ul></li><li>Autres :
<ul><li>Virologique :
<ul><li>Encéphalite : <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr><abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr>, <abbr data-tooltip="Varicelle-zona Virus">VZV</abbr> et entérovirus au mininum,</li><li>Méningite sans argument pour une origine bactérienne: <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> entérovirus,</li></ul></li><li>Mycologique avec examen direct à l'encre de Chine, recherche d'antigène cryptococcique et culture en cas d'immunodépression,</li><li>Mycobactériologique en cas de tableau compatible (atteinte extracérébrales et/ou images cérébrales évocatrices) : <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> (au moins 2 mL nécessaires), examen direct et culture,</li><li>+/- Tubes additionnels à conserver à +4<sup>O</sup>C si des analyses supplémentaires s'avèrent nécessaires ultérieurement.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Valeurs normales</strong></td><td><ul><li>≤ 4 éléments/mm<sup>3 </sup>(un ratio <abbr data-tooltip="Globules rouges">GR</abbr>/<abbr data-tooltip="Globules blancs">GB</abbr>> 800 dans le <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> est évocateur de ponction traumatique ou d'hémorragie méningée),</li><li>Glycorachie/Glycémie : 50%-80%</li><li>Protéines < 0,4 g/L,</li><li>Lactate < 3,0 mmol/L,</li><li>Pression d'ouverture < 20-25 cmH<sub>2</sub>O.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/meningite-sans-encephalite-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Aucun examen ne doit retarder le <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> en l'absence de contre-indications (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>).</p><ul><li>2 flacons d'hémocultures (<strong>avant le début de l'antibiothérapie</strong>),</li><li>Glycémie (pour interprétation de la glycorachie) : capillaire + veineuse,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> +/- Procalcitonine,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatinine,</li><li>Bilan hépatique complet,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>, fibrinogène,</li><li>Autres :
<ul><li>Si une encéphalite est suspectée (<a href="/ordonnances-types/meningo-encephalite-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul><li><abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>,</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> (+ <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> si une primo-infection est suspectée) +/- test rapide d'orientation,</li><li>Calcémie,</li><li>+/- Autres selon orientation : syphilis, <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> leptospirose...</li></ul></li><li>Si retour de voyage en zone d'endémie (<a href="/ordonnances-types/meningo-encephalite-voyage-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : frottis-goutte épaisse et/ou test diagnostic rapide.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Indications lors de la prise en charge initiale :
<ul><li>Systématique en cas d'encéphalite, ou</li><li>Avant réalisation de la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> en cas de contre-indication (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>),</li></ul></li><li>Examen :
<ul><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/infection-neuro-meningee-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en 1<sup>ère </sup>intention si celle-ci peut-être réalisée immédiatement, sans et avec injection de produit de contraste, et incluant des séquences FLAIR, diffusion, T2*, T1 sans et avec gadolinium ainsi que des séquences vasculaires veineuses et artérielles,</li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/infection-neuromeningee-tdm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) si l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> ne peut être réalisé, sans et avec injection de produit de contraste,</li></ul></li><li>Le traitement doit être débuté avant la réalisation de l'imagerie (mais après prélèvement des hémocultures).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> méningocoque</strong></td><td><p>En cas de suspicion de méningococcémie, à effectuer sur sang (<24h après le début du traitement) et/ou sur biopsie cutanée de purpura.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Électroencéphalogramme">EEG</abbr></strong></td><td>À discuter en cas de signes d'encéphalite (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>), surtout en cas de troubles de la vigilance ou d'état de mal épileptique (voir <a href="/pathologies/crise-convulsive-urgences" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><th id="refer1d" style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Arguments en faveur d'une origine bactérienne</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Sang : procalcitonine > 0,25 ng/mL,</li><li style="text-align: left;">Liquide céphalorachidien :
<ul><li>Aspect trouble ou purulent,</li><li>Analyse biochimique :
<ul><li><strong>Rapport glycorachie/glycémie < 40%</strong> (très évocateur d'une méningite bactérienne),</li><li>Protéinorachie élevée (seuil non consensuel),</li><li>Lactates dans le <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr>> 3,8 mmol/L,</li></ul></li><li>Examen cytobactériologique :
<ul><li>Cellularité > 100 éléments/mm<sup>3</sup>,</li><li>Examen direct positif,</li><li>Antigène pneumocoque positif,</li><li>Culture positive,</li><li>Germe identifié en biologie moléculaire,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Score de Hoen (<a href="/liens-utiles/score-de-hoen" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) : seul score dont l'utilisation est proposée chez l'adulte.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Messages clés</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>En cas de suspicion de méningite bactérienne, l'antibiothérapie doit être débutée dès que possible et<strong> ≤ 1h après l'admission</strong>,</li><li>En cas de suspicion d'encéphalite à <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr>, l'aciclovir doit être débutée dès que possible et <strong>≤ 6h après l'admission</strong>,</li><li>En cas de <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> trouble, l'antibiothérapie et la dexaméthasone doivent être débutées<strong> immédiatement après la réalisation de la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> et d'une paire d'hémocultures, sans en attendre les résultats</strong>,</li><li>En cas de contre-indication à la ponction lombaire (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>) l'antibiothérapie + la dexaméthasone +/- l'aciclovir (en cas de signes d'encéphalite, voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) doivent être débutés <strong>immédiatement après la réalisation d'une paire d'hémocultures </strong>(la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> sera réalisée après correction de la contre-indication si celle-ci est réversible).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Mesures</strong> communes</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Isolement avec précaution type gouttelettes jusqu'à élimination d'une méningite à méningocoque et/ou durant les 24 premières heures de l'antibiothérapie,</li><li>Antalgiques,</li><li>Antiémétique,</li><li>Prise en charge des crises convulsives (voir <a href="/pathologies/crise-convulsive-urgences" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Recherche et traitement d'une hypertension intracrânienne et lutte contre l'hypotension artérielle,</li><li>Absence de restriction hydrique,</li><li>Insulinothérapie en cas de glycémie > 1,8 g/L et de sepsis,</li><li>Traitement de la porte d'entrée éventuelle,</li><li>Prévention des agressions cérébrales d'origine systémique (voir <a href="/pathologies/crise-convulsive-urgences" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) en cas d'encéphalite.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Traitements spécifiques</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications des traitements</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication à une antibiothérapie<br /></strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> trouble ou purulent : initiation d'une antibiothérapie et d'une corticothérapie immédiate,</li><li><abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> clair : décision d'une antibiothérapie basée sur un faisceau d'arguments en faveur d'une origine bactérienne (voir <a href="#refer1d" target="_blank" rel="noopener">tableau 1</a>),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication à un traitement antiviral<br /></strong></td><td><strong>Uniquement</strong> en présence de signes d'encéphalite (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication à une corticothérapie<br /></strong></td><td><ul><li>En association à l'antibiothérapie dans les cas suivants :
<ul><li>Méningite bactérienne sans certitude microbiologique :
<ul><li>Contre-indication à la réalisation d'une <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> (voir <a href="#refer1c">tableau 1</a>), ou</li><li><abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> trouble ou purulent, ou</li><li>Examen direct du <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> négatif, mais autres éléments cliniques ou biologiques permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne (voir <a href="#refer1d" target="_blank" rel="noopener">tableau 1</a>),</li></ul></li><li>Méningite bactérienne avec examens microbiologiques initiaux du <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> (examen direct, <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr>), évocateur de :
<ul><li>Pneumocoque, ou</li><li>+/- Méningocoque (indication de la dexaméthasone non consensuelle),</li></ul></li></ul></li><li>Traitement à <strong>ne pas introduire</strong> en cas d'immunodépression, de suspicion de listériose ou d'arguments pour une encéphalite (sauf en cas de forte suspicion de tuberculose cérébrale).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Choix du traitement par indication</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Examen direct et <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> non disponibles ou négatifs</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arguments en faveur d'une listériose</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Terrain à risque :<br /><ul><li>Immunodépression :
<ul><li><strong>Corticothérapie,</strong> ou autre traitement immunosuppresseur,</li><li>Transplantation,</li><li>Cancer solide ou hémopathie,</li><li>Dialyse,</li><li>Hépatopathie chronique, éthylisme chronique,</li><li>Diabète mal équilibré,</li><li>Infection par le <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> au stade <abbr data-tooltip="Syndrome d'immunodéficience acquise">SIDA</abbr>,</li></ul></li><li>Grossesse,</li><li>Âge > 70 ans (en raison de la fréquence plus élevée des comorbidités à risque),</li></ul></li><li>Apparition progressive de la symptomatologie,</li><li>Encéphalite (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li><li>+/- Rhombencéphalite (non spécifique de la neurolistériose) :
<ul><li>Syndrome cérébelleux,</li><li>Atteinte des nerfs crâniens,</li><li>Hémiplégie,</li><li>Trouble de la vigilance/ralentissement,</li><li>Hypo/aréflexie,</li><li>Atteinte respiratoire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence d'arguments en faveur d'une listériose</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antibiotique :
<ul><li>1<sup>ère </sup>intention :
<ul><li>Céfotaxime 300 mg/kg/j, OU</li><li>Ceftriaxone 100 mg/kg/j,</li></ul></li><li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : <br /><ul><li>Rifampicine : 300 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 12 heures, <strong>ET</strong></li><li>Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 1 heure suivi d'une dose quotidienne de 40 - 60 mg/kg/j avec objectif de concentration résiduelle plasmatique entre 15 et 20 mg,</li></ul></li></ul></li><li>Dexaméthasone 10 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à pneumocoque ou <em>H. influenzae </em>(indication de poursuite non consensuelle en cas de méningocoque).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Présence d'arguments en faveur d'une listériose sans signe d'encéphalite</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antibiotique :
<ul><li>1<sup>ère </sup>intention :
<ul><li>Céfotaxime 300 mg/kg/j ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j, <strong>ET</strong></li><li>Amoxicilline 200 mg/kg/j, <strong>ET</strong></li><li>Gentamicine 5-6 mg/kg/j, <strong>ET</strong></li><li>Aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures (15 mg/kg toutes les 8h en présence de vésicules cutanées),</li></ul></li><li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : <br /><ul><li>Rifampicine : 300 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 12 heures, <strong>ET</strong></li><li>Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 1 heure suivi d'une dose quotidienne de 40 - 60 mg/kg/j avec objectif de concentration résiduelle plasmatique entre 15 et 20 mg,<strong> ET</strong></li><li>Triméthoprime - sulfaméthoxazole : 2,5-5 mg/kg toutes les 6 heures d'équivalent triméthoprime,</li></ul></li></ul></li><li>Pas de corticothérapie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Présence d'arguments en faveur d'une encéphalite</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Idem qu'en présence d'arguments en faveur d'une listériose (<strong>sauf gentamicine</strong>), <strong>ET</strong></li><li>Aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures (15 mg/kg toutes les 8h en présence de vésicules cutanées),</li><li>Pas de corticothérapie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Examen direct ou <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> positif</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suspicion de pneumocoque</strong><br /><strong>(cocci Gram + à l'examen direct)</strong></td><td><ul><li>Antibiotique :
<ul><li>1<sup>ère </sup>intention :
<ul><li>Céfotaxime 300 mg/kg/j, OU</li><li>Ceftriaxone 100 mg/kg/j,</li></ul></li><li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) :
<ul><li>Méropénème 2 g <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 8 heures, OU</li><li>Rifampicine : 300 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 12 heures + Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 1 heure suivi d'une dose quotidienne de 40 - 60 mg/kg/j avec objectif de concentration résiduelle plasmatique entre 15 et 20 mg,</li></ul></li></ul></li><li>Dexaméthasone 10 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à pneumocoque.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suspicion de méningocoque<br />(cocci Gram - à l'examen direct)</strong></td><td><ul><li>Antibiotique :
<ul><li>1<sup>ère </sup>intention :
<ul><li>Céfotaxime 200 mg/kg/j, OU</li><li>Ceftriaxone 75 mg/kg/j,</li></ul></li><li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) :
<ul><li>Ciprofloxacine 800-1200 mg/j <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr>, OU</li><li>Rifampicine : 300 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 12 heures,</li></ul></li></ul></li><li>+/- Dexaméthasone 10 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à méningocoque (indication très discutée).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suspicion de listériose<br />(bacille Gram + à l'examen direct)</strong></td><td><ul><li>Antibiotique :
<ul><li>1<sup>ère </sup>intention :
<ul><li>Amoxicilline 200 mg/kg/j, <strong>ET</strong></li><li>Gentamicine 5-6 mg/kg/j,</li></ul></li><li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : triméthoprime - sulfaméthoxazole : 2,5-5 mg/kg toutes les 6 heures d'équivalent triméthoprime,</li></ul></li><li>Pas de corticothérapie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suspicion d'<em>E.coli</em> ou d'<em>H. influenzae</em><br />(bacille Gram - à l'examen direct)</strong></td><td><ul><li>Antibiotique :
<ul><li>1<sup>ère </sup>intention :
<ul><li>Céfotaxime 200 mg/kg/j, OU</li><li>Ceftriaxone 75 mg/kg/j,</li></ul></li><li>En cas de suspicion d<em>'E. coli</em> productrice de <abbr data-tooltip="Bêtalactamases à spectre élargi">BLSE</abbr> : Méropénème 40 mg/kg toutes les 8 heures (avis spécialisé nécessaire),</li><li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) et de suspicion d'<em>H. influenzae</em><strong><em> </em></strong>: ciprofloxacine 800-1200 mg/j <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr>,</li></ul></li><li>Dexaméthasone 10 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à <em>H. influenzae</em>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Modalités d'administration</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antibiothérapie</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Amoxicilline :
<ul><li>Administration continue, ou</li><li>4 à 6 perfusions par jour <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> (1 perfusion toutes les 4 à 6 heures),</li></ul></li><li>Céfotaxime :
<ul><li>Administration continue après une dose de charge de 50 mg/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> sur 1 heure (la dose continue doit être introduite immédiatement après la fin de la dose de charge), ou</li><li>Dose journalière répartie en 4 perfusions <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> (1 perfusion toutes les 6 heures),</li><li>Aucune dose maximale n'a été retenue chez l'adulte,</li></ul></li><li>Ceftriaxone :
<ul><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaireDébit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ≥ 30 mL/min : priviléger une répartition de la dose journalière en 2 perfusions,</li><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaireDébit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>< 30 mL/min : privilégier une administration en 1 injection par jour,</li><li>Aucune dose maximale n'a été retenue chez l'adulte,</li></ul></li><li>Cirpofloxacine : 400 mg toutes les 6 à 8 heures <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> sur ≥ 1 heure,</li><li>Gentamicine : 1 perfusion <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> (sur 30 minutes) par jour.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aciclovir</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Administration <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> sur ≥ 1 heure toutes les 8 heures,</li><li>Concentration finale du soluté de perfusion < 5 mg/mL,</li><li>Assurer une hydratation suffisante.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Corticothérapie</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Débuter le traitement immédiatement avant ou en même temps que la 1<sup>ère</sup> dose d'antibiotique (ou au plus tard 12 heures après la 1<sup>ère</sup> dose d'antibiotique),</li><li>Dexaméthasone 10 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à pneumocoque ou <em>H. influenzae </em>(indication de poursuite non consensuelle en cas de méningocoque).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Cryptococcose neuro-méningée</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé,</li><li><strong>Mesure de la pression d'ouverture lors de la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr></strong>,</li><li>Traitement initial :
<ul><li>1<sup>ère </sup>intention : dose unique d'amphotéricine B 10 mg/kg + flucytosine 25 mg/kg toutes les 6 heures + fluconazole 1200 mg/j,</li><li>Alternative : amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 1 injection + flucytosine 25 mg/kg toutes les 6 heures,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr>évacuatrice (20-30 mL) toutes les 24-72h en cas de pression d'ouverture du <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr>> 25 cmH<sub>2</sub>O. Objectif de pression < 20 cmH<sub>2</sub>O.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Surveillance et adaptation du traiteemnt</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Surveillance initiale</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lieu</strong></td><td><ul><li>Discussion systématique avec un réanimateur en cas de méningite bactérienne ou d'encéphalite,</li><li>Indications au transfert en réanimation (liste non exhaustive) :
<ul><li>Purpura extensif,</li><li>Score de Glasgow ≤ 8,</li><li>Signes neurologiques focaux,</li><li>Instabilité hémodynamique,</li><li>État de mal convulsif,</li><li>Signes neurovégétatifs évocateurs d'<abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr> : bradycardie, tachycardie, irrégularités du rythme respiratoire,</li></ul></li><li>En l'absence de transfert en réanimation, hospitalisation dans un secteur permettant une surveillance horaire de la conscience et de l'état hémodynamique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> injectée + <abbr data-tooltip="Angio-irm">ARM</abbr> de préférence (à défaut : scanner injecté),</li><li>Indications :
<ul><li>Apparition de nouveaux signes neurologiques,</li><li>Intensification des céphalées,</li><li>Modifications de la vision,</li><li>Méningite à germe autre que le pneumocoque ou le méningocoque,</li><li>Persistance inexpliquée 48-72 h après le début du traitement d'au moins l'un des signes suivants :
<ul><li>Fièvre ≥ 38,5<sup>O</sup>C,</li><li>Troubles de la conscience,</li><li>Céphalées importantes,</li></ul></li><li>Facteurs de risques de brèche ostéo-durale :
<ul><li>Antécédent de traumatisme crânien important,</li><li>Antécédent de neurochirurgie ou de chirurgie <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>,</li><li>Méningite bactérienne récidivante,</li><li>Rhinorrhée ou otorrhée de <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr>.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> de contrôle</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Évolution non favorable sous traitement après 48-72 heures : <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> après réalisation d'une imagerie cérébrale et avis spécialisé pour discuter de la nécessité de réaliser des explorations complémentaires sur le <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr>,</li><li>Méningite à pneumocoque avec <abbr data-tooltip="Concentration minimale inhibitrice">CMI</abbr><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr>> 0,5 mg/L (<abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> 48-72h après le début du traitement),</li><li>Encéphalite avec négativité des <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> virales réalisées sur la 1<sup>ère</sup><abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> (<abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> de contrôle 4 jours après le début des symptômes neurologique),</li><li>Méningite à cryptocoque : <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr>évacuatrice (20-30 mL) toutes les 24-72h en cas de pression d'ouverture du <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr>> 25 cmH<sub>2</sub>O. Objectif de pression < 20 cmH<sub>2</sub>O,</li><li>+/- Méningite avec germe autre que : pneumocoque, méningocoque, <em>Haemophilus</em> ou <em>Listeria </em>(<abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> 48-72h après le début du traitement)<em>.</em></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Adaptation de la prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Analyses bactériologiques et virologiques négatives après 48h</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence d'encéphalite<br />(voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>)</strong></td><td><ul><li>Évolution favorable :
<ul><li><abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> initiale effectuée après le début du traitement antibiotique, et suspicion de méningite bactérienne : poursuite du traitement à l'identique pour 14 jours,</li><li><abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> initiale effectuée sans antibiotique : avis spécialisé +/- recherche d'une autre cause de méningite,</li></ul></li><li>Évolution non favorable : nouvelle imagerie cérébrale (<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>> <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>) puis nouvelle <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> avec avis spécialisé pour discuter l'indication d'explorations supplémentaires et d'une modification du traitement.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Présence d'une encéphalite<br />(voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>)<br /></strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Adaptation du traitement :
<ul><li>Amoxicilline :
<ul><li>Poursuite en présence d'éléments évocateurs de neurolistériose,</li><li>Arrêt en l'absence d'élément évocateur de neurolistériose (notamment si sujet <65 ans immunocompétent et de négativités de la culture du <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr>, des hémocultures et de la <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> hly),</li></ul></li><li>Aciclovir :
<ul><li>Poursuite et réalisation d'une <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> de contrôle 4 jours après l'apparition des symptômes neurologiques,</li><li>Arrêt de l'aciclovir en cas de négativité de la <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> sur la seconde <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr>,</li></ul></li><li>Initier un traitement anti-tuberculeux d'épreuve en cas de tableau compatible,</li><li>En l'absence d'argument pour une autre cause, ou en cas d'arguments pour une méningo-encéphalite : discuter l'introduction d'un traitement d'épreuve par doxycyline,</li></ul></li><li>Explorations complémentaires :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale si non déjà réalisée,</li><li>Discuter une recherche de <em>M. tuberculosis</em> sur les tubes aditionnels prélevés au cours de la 1<sup>ère</sup><abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> si cela n'a pas déjà été fait,</li><li>Recherche d'anticorps anti-<abbr data-tooltip="Varicelle-zona Virus">VZV</abbr> dans le <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> en cas d'argument pour une encéphalite à <abbr data-tooltip="Varicelle-zona Virus">VZV</abbr> (notamment en cas d'éruption cutanée vésiculeuse ou d'atteinte des nerfs crâniens)</li><li>Recherche d'anticorps anti-onconeuronaux (sang et <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr>) et d'anticorps associés aux maladies systémiques (dont <abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr>, anti-<abbr data-tooltip="Antigènes solubles nucléaires">ENA</abbr>, anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr>) en cas d'arguments pour une encéphalite limbique (trouble de la mémoire à court terme, troubles psychiatrique, convulsion, atteinte limitée aux lobes temporaux en <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> ou à l'<abbr data-tooltip="Électroencéphalogramme">EEG</abbr>) ou d'encéphalite sans étiologie identifiée,</li><li>Autres explorations infectieuses à adapter au terrain, à la profession, aux loisirs et aux voyages (avis spécialisé),</li><li>Biopsie cérébrale à discuter en concertation multidisciplinaire en cas de bilan étendu négatif et d'encéphalite persistante.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Analyses bactériologiques et virologiques positives</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bactéries</strong></td><td><ul><li> Pneumocoque :
<ul><li>Antibiothérapie :
<ul><li><abbr data-tooltip="Concentration minimale inhibitrice">CMI</abbr><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr> ≤ 0,5 mg/L :
<ul><li><abbr data-tooltip="Concentration minimale inhibitrice">CMI</abbr> amoxicilline ≤ 0,5 mg/L :
<ul><li>De préférence : amoxicilline 200 mg/kg/j, OU</li><li>Alternative : poursuite de la <abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr> avec adaptation de la dose (céfotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 75 mg/kg/j),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Concentration minimale inhibitrice">CMI</abbr> amoxicilline > 0,5 mg/L : poursuite de la <abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr> avec adaptation de la dose (céfotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 75 mg/kg/j),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Concentration minimale inhibitrice">CMI</abbr><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr>> 0,5 mg/L : avis spécialisé,</li><li>Durée : 10 à 14 jours (plutôt 10 jours si : évolution favorable en < 48h ET <abbr data-tooltip="Concentration minimale inhibitrice">CMI</abbr><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr>≤ 0,5 mg/L),</li></ul></li><li>Pousuite de la dexaméthasone 10mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 6 heures durant 4 jours,</li></ul></li><li>Méningocoque :
<ul><li>Antibiotique :
<ul><li>Poursuite de la <abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr>à la dose initiale, OU</li><li>Amoxicilline 200 mg/kg/j, possible si <abbr data-tooltip="Concentration minimale inhibitrice">CMI</abbr> amoxicilline < 0,1 mg/L,</li><li>Durée : 4 à 7 jours (plutôt 4 jours en cas d'évolution favorable et d'apyrexie obtenur en moins de 48h),</li></ul></li><li>Indication du maintien de la corticothérapie très discuté,</li><li>Déclaration obligatoire :
<ul><li>Télécharger et remplir le formulaire (disponible <a spellcheck="false" href="/liens-utiles/formulaire-declaration-obligatoire-tiac" target="_blank" rel="noopener">ici</a>),,</li><li>Envoyer le formulaire par mail ou fax à l'<abbr data-tooltip="Agence régionale de santé">ARS</abbr> (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li><li>Doubler l'envoi d'un appel téléphonique (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li></ul></li></ul></li><li>Listériose :
<ul><li>Amoxicilline 200 mg/kg/j durant 21 jours, <strong>ET </strong>gentamicine 5-6 mg/kg/j durant 5 jours (avec arrêt de l'aciclovir si celui-ci a été introduit initialement),</li><li>Déclaration obligatoire :
<ul><li>Télécharger et remplir le formulaire (disponible <a spellcheck="false" href="/liens-utiles/formulaire-declaration-obligatoire-tiac" target="_blank" rel="noopener">ici</a>),,</li><li>Envoyer le formulaire par mail ou fax à l'<abbr data-tooltip="Agence régionale de santé">ARS</abbr> (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li><li>Doubler l'envoi d'un appel téléphonique (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li></ul></li></ul></li><li><em>E. coli</em> : poursuite de la <abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr>à la dose initiale durant 21 jours (avis spécialisé en cas de <abbr data-tooltip="Bêtalactamases à spectre élargi">BLSE</abbr>),</li><li><em>H. influenzae</em> :
<ul><li>Poursuite de la <abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr>à la dose initiale durant 7 jours, ET</li><li>Pousuite de la dexaméthasone 10mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 6 heures durant 4 jours.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Virus</strong></td><td><ul><li>Encéphalite :
<ul><li><abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr> : aciclovir 10 mg/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 8 heures durant 14 jours (21 jours si sujet immunodéprimé),</li><li><abbr data-tooltip="Varicelle-zona Virus">VZV</abbr> : aciclovir 15 mg/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> toutes les 8 heures durant 14 jours,</li></ul></li><li>Absence d'encéphalite : avis spécialisé.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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