Infections neuroméningées aux urgences

Patient

Adulte et Enfant

Adulte

Enfant

Mise à jour

July

2024

Fiche disponible dans

Médecine générale

Module Soins palliatifs

Module Rhumatologie

Module UDR

Sommaire

<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Clinique</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Méningite</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Méningite hautement probable si :
<ul>
<li>Fièvre + purpura, ou</li>
<li>Fièvre + raideur de nuque + :
<ul>
<li>Céphalée, et/ou</li>
<li>Troubles de la conscience,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Méningite à évoquer si : 
<ul>
<li>Fièvre + signes neurologiques focaux, ou</li>
<li>Fièvre + convulsion, ou</li>
<li>Fièvre + céphalée + CRP et/ou PCT élevées même en l'absence de raideur de nuque ou de troubles de la vigilance,</li>
</ul>
</li>
<li>Situation à risque : diagnostic souvent difficile en cas d'éthylisme chronique, d'absence de domicile fixe et ou de pathologie psychiatrique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1b" style="text-align: center;">Encéphalite</td>
<td style="text-align: left;">
Signes évocateurs :
<ul>
<li>Troubles de la vigilance,</li>
<li>Troubles du comportement,</li>
<li>Troubles mnésiques,</li>
<li>Bradypsychie,</li>
<li>Confusion,</li>
<li>Épilepsie,</li>
<li>Mouvements anormaux,</li>
<li>Signes neurologiques focaux.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Paraclinique</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Ponction lombaire</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"> Messages clés</td>
<td>
<ul>
<li>En cas de LCS trouble, l'antibiothérapie et la dexaméthasone doivent être débutées immédiatement après la réalisation de la PL et d'une paire d'hémocultures, sans en attendre les résultats,</li>
<li>En cas de contre-indication à la ponction lombaire (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>) l'antibiothérapie + la dexaméthasone +/- l'aciclovir doivent être débutés immédiatement après la réalisation d'une paire d'hémocultures (la PL sera réalisée après correction de la CI si celle-ci est réversible).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1c" style="text-align: center;">Contre-indications</td>
<td>
<ul>
<li>Indications à la réalisation d'une imagerie cérébrale (TDM le plus souvent) à la recherche d'une contre-indication neurologique à la PL (débuter l'antibiothérapie avant le scanner) :
<ul>
<li>Signes évocateurs de processus expansif intracrânien :
<ul>
<li>Signes neurologiques focaux :
<ul>
<li>Déficit moteur, paralysie faciale centrale, paralysie oculomotrice,</li>
<li>Déficit sensitif d'un hémicorps,</li>
<li>Hémianopsie latérale homonyme,</li>
<li>Syndrome cérébelleux,</li>
<li>Aphasie,</li>
</ul>
</li>
<li>Crise épileptique focale et récente (< 4 jours),</li>
</ul>
</li>
<li>Signes évocateurs d'engagement cérébral :
<ul>
<li>Troubles de la vigilance, ET</li>
<li>≥ 1 des éléments suivants :
<ul>
<li>Mydriase fixée uni ou bilatérale,</li>
<li>Dysautonomie : HTA, bradycardie, anomalie du rythme ventilatoire,</li>
<li>Crises toniques postérieures,</li>
<li>Aréactivité aux stimulations,</li>
<li>Décortication ou décérébration,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>CGTC persistantes empêchant la réalisation de la PL,</li>
</ul>
</li>
<li>Troubles de l'hémostase :
<ul>
<li>Coagulopathie connue,</li>
<li>Thrombopénie < 50 000 /mm3,</li>
<li>Prise d'une anticoagulation à dose efficace (héparine, AVK, AOD),</li>
<li>Signes évocateurs d'un trouble aigu de l'hémostase : saignements spontanés, purpura, bulles hémorragiques endobuccales,</li>
<li>La prise d'antiagrégants plaquettaires ne contre-indique pas la PL,</li>
</ul>
</li>
<li>Infection au point de ponction,</li>
<li>Instabilité hémodynamique ou respiratoire (effectuer la PL après stabilisation),</li>
<li>Purpura fulminans.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Modalités</td>
<td>
<ul>
<li>En urgence en l'absence de contre-indication (<1 h après l'admission aux urgences),</li>
<li>Ponction avec une aiguille atraumatique d'un diamètre maximal de 22 Gauge, en utilisant toujours l'introducteur,</li>
<li>Transport rapide au laboratoire car certains germes sont fragiles,</li>
<li>Mesure de la pression d'ouverture,</li>
<li>Prélèvement d'au moins 4 tubes stériles (idéalement 10 à 25 gouttes par tube), pour analyse : 
<ul>
<li>Biochimique : glucose, protéines, lactate,</li>
<li>Cytologique,</li>
<li>Bactériologique classique + recherche d'antigène pneumocoque en cas de forte suspicion de méningite bactérienne,</li>
<li>Par biologie moléculaire (au moins 10 gouttes), à effectuer d'emblée en cas de forte suspicion de méningite bactérienne et d'examen direct du LCS négatif :
<ul>
<li>Détection du méningocoque, pneumocoque et de Listéria (en cas de terrain à risque), ou</li>
<li>PCR universelle,</li>
</ul>
</li>
<li>Autres :
<ul>
<li>Virologique :
<ul>
<li>Encéphalite : PCR HSV, VZV et entérovirus au mininum,</li>
<li>Méningite sans argument pour une origine bactérienne: PCR entérovirus,</li>
</ul>
</li>
<li>Mycologique avec examen direct à l'encre de Chine, recherche d'antigène cryptococcique et culture en cas d'immunodépression,</li>
<li>Mycobactériologique en cas de tableau compatible (atteinte extracérébrales et/ou images cérébrales évocatrices) : PCR (au moins 2 mL nécessaires), examen direct et culture,</li>
<li>+/- Tubes additionnels à conserver à +4OC si des analyses supplémentaires s'avèrent nécessaires ultérieurement.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Valeurs normales</td>
<td>
<ul>
<li>≤ 4 éléments/mm3 (un ratio GR/GB > 800 dans le LCS est évocateur de ponction traumatique ou d'hémorragie méningée),</li>
<li>Glycorachie/Glycémie : 50%-80%</li>
<li>Protéines < 0,4 g/L,</li>
<li>Lactate < 3,0 mmol/L,</li>
<li>Pression d'ouverture < 20-25 cmH2O.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Autres</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/meningite-sans-encephalite-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td>
<td>
Aucun examen ne doit retarder le PL en l'absence de contre-indications (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>).
<ul>
<li>2 flacons d'hémocultures (avant le début de l'antibiothérapie),</li>
<li>Glycémie (pour interprétation de la glycorachie) : capillaire + veineuse,</li>
<li>CRP +/- Procalcitonine,</li>
<li>NFS,</li>
<li>Ionogramme sanguin,</li>
<li>Créatinine,</li>
<li>Bilan hépatique complet,</li>
<li>TP, TCA, fibrinogène,</li>
<li>Autres :
<ul>
<li>Si une encéphalite est suspectée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/meningo-encephalite-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li>CPK,</li>
<li>Sérologie VIH (+ PCR si une primo-infection est suspectée) +/- test rapide d'orientation,</li>
<li>Calcémie,</li>
<li>+/- Autres selon orientation : syphilis, PCR leptospirose...</li>
</ul>
</li>
<li>Si retour de voyage en zone d'endémie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/meningo-encephalite-voyage-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : frottis-goutte épaisse et/ou test diagnostic rapide.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Imagerie</td>
<td>
<ul>
<li>Indications lors de la prise en charge initiale :
<ul>
<li>Systématique en cas d'encéphalite, ou</li>
<li>Avant réalisation de la PL en cas de contre-indication (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Examen :
<ul>
<li>IRM (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/infection-neuro-meningee-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en 1ère intention si celle-ci peut-être réalisée immédiatement, sans et avec injection de produit de contraste, et incluant des séquences FLAIR, diffusion, T2*, T1 sans et avec gadolinium ainsi que des séquences vasculaires veineuses et artérielles,</li>
<li>TDM (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/infection-neuromeningee-tdm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) si l'IRM ne peut être réalisé, sans et avec injection de produit de contraste,</li>
</ul>
</li>
<li>Le traitement doit être débuté avant la réalisation de l'imagerie (mais après prélèvement des hémocultures).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">PCR méningocoque</td>
<td>
En cas de suspicion de méningococcémie, à effectuer sur sang (<24h après le début du traitement) et/ou sur biopsie cutanée de purpura.
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">EEG</td>
<td>À discuter en cas de signes d'encéphalite (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>), surtout en cas de troubles de la vigilance ou d'état de mal épileptique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/crise-convulsive-urgences" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td>
</tr>
<tr>
<th id="refer1d" style="text-align: center;" colspan="2">Arguments en faveur d'une origine bactérienne</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="text-align: left;">Sang : procalcitonine > 0,25 ng/mL,</li>
<li style="text-align: left;">Liquide céphalorachidien :
<ul>
<li>Aspect trouble ou purulent,</li>
<li>Analyse biochimique :
<ul>
<li>Rapport glycorachie/glycémie < 40% (très évocateur d'une méningite bactérienne),</li>
<li>Protéinorachie élevée (seuil non consensuel),</li>
<li>Lactates dans le LCS > 3,8 mmol/L,</li>
</ul>
</li>
<li>Examen cytobactériologique :
<ul>
<li>Cellularité > 100 éléments/mm3,</li>
<li>Examen direct positif,</li>
<li>Antigène pneumocoque positif,</li>
<li>Culture positive,</li>
<li>Germe identifié en biologie moléculaire,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li style="text-align: left;">Score de Hoen (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-hoen" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) :  seul score dont l'utilisation est proposée chez l'adulte.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption>
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2">Messages clés</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li>En cas de suspicion de méningite bactérienne, l'antibiothérapie doit être débutée dès que possible et ≤ 1h après l'admission,</li>
<li>En cas de suspicion d'encéphalite à HSV, l'aciclovir doit être débutée dès que possible et ≤ 6h après l'admission,</li>
<li>En cas de LCS trouble, l'antibiothérapie et la dexaméthasone doivent être débutées immédiatement après la réalisation de la PL et d'une paire d'hémocultures, sans en attendre les résultats,</li>
<li>En cas de contre-indication à la ponction lombaire (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>) l'antibiothérapie + la dexaméthasone +/- l'aciclovir (en cas de signes d'encéphalite, voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) doivent être débutés immédiatement après la réalisation d'une paire d'hémocultures (la PL sera réalisée après correction de la contre-indication si celle-ci est réversible).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Mesures communes</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li>Isolement avec précaution type gouttelettes jusqu'à élimination d'une méningite à méningocoque et/ou durant les 24 premières heures de l'antibiothérapie,</li>
<li>Antalgiques,</li>
<li>Antiémétique,</li>
<li>Prise en charge des crises convulsives (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/crise-convulsive-urgences" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Recherche et traitement d'une hypertension intracrânienne et lutte contre l'hypotension artérielle,</li>
<li>Absence de restriction hydrique,</li>
<li>Insulinothérapie en cas de glycémie > 1,8 g/L et de sepsis,</li>
<li>Traitement de la porte d'entrée éventuelle,</li>
<li>Prévention des agressions cérébrales d'origine systémique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/crise-convulsive-urgences" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) en cas d'encéphalite.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Traitements spécifiques</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Indications des traitements</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Indication à une antibiothérapie </td>
<td>
<ul>
<li>LCS trouble ou purulent : initiation d'une antibiothérapie et d'une corticothérapie immédiate,</li>
<li>LCS clair : décision d'une antibiothérapie basée sur un faisceau d'arguments en faveur d'une origine bactérienne (voir <a href="#refer1d" target="_blank" rel="noopener">tableau 1</a>),</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Indication à un traitement antiviral </td>
<td>Uniquement en présence de signes d'encéphalite (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Indication à une corticothérapie </td>
<td>
<ul>
<li>En association à l'antibiothérapie dans les cas suivants :
<ul>
<li>Méningite bactérienne sans certitude microbiologique :
<ul>
<li>Contre-indication à la réalisation d'une PL (voir <a href="#refer1c">tableau 1</a>), ou</li>
<li>LCS trouble ou purulent, ou</li>
<li>Examen direct du LCS négatif, mais autres éléments cliniques ou biologiques permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne (voir <a href="#refer1d" target="_blank" rel="noopener">tableau 1</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Méningite bactérienne avec examens microbiologiques initiaux du LCS (examen direct, PCR), évocateur de :
<ul>
<li>Pneumocoque, ou</li>
<li>+/- Méningocoque (indication de la dexaméthasone non consensuelle),</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Traitement à ne pas introduire en cas d'immunodépression, de suspicion de listériose ou d'arguments pour une encéphalite (sauf en cas de forte suspicion de tuberculose cérébrale).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Choix du traitement par indication</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2">Examen direct et PCR non disponibles ou négatifs</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Arguments en faveur d'une listériose</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Terrain à risque : 
<ul>
<li>Immunodépression :
<ul>
<li>Corticothérapie, ou autre traitement immunosuppresseur,</li>
<li>Transplantation,</li>
<li>Cancer solide ou hémopathie,</li>
<li>Dialyse,</li>
<li>Hépatopathie chronique, éthylisme chronique,</li>
<li>Diabète mal équilibré,</li>
<li>Infection par le VIH au stade SIDA,</li>
</ul>
</li>
<li>Grossesse,</li>
<li>Âge > 70 ans (en raison de la fréquence plus élevée des comorbidités à risque),</li>
</ul>
</li>
<li>Apparition progressive de la symptomatologie,</li>
<li>Encéphalite (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li>
<li>+/- Rhombencéphalite (non spécifique de la neurolistériose) :
<ul>
<li>Syndrome cérébelleux,</li>
<li>Atteinte des nerfs crâniens,</li>
<li>Hémiplégie,</li>
<li>Trouble de la vigilance/ralentissement,</li>
<li>Hypo/aréflexie,</li>
<li>Atteinte respiratoire.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Absence d'arguments en faveur d'une listériose</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Antibiotique :
<ul>
<li>1ère intention :
<ul>
<li>Céfotaxime 300 mg/kg/j,  OU</li>
<li>Ceftriaxone 100 mg/kg/j,</li>
</ul>
</li>
<li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) :  
<ul>
<li>Rifampicine : 300 mg IVL toutes les 12 heures, ET</li>
<li>Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg IVL en 1 heure suivi d'une dose quotidienne de 40 - 60 mg/kg/j avec objectif de concentration résiduelle plasmatique entre 15 et 20 mg,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à pneumocoque ou H. influenzae (indication de poursuite non consensuelle en cas de méningocoque).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Présence d'arguments en faveur d'une listériose sans signe d'encéphalite</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Antibiotique :
<ul>
<li>1ère intention :
<ul>
<li>Céfotaxime 300 mg/kg/j ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j, ET</li>
<li>Amoxicilline 200 mg/kg/j, ET</li>
<li>Gentamicine 5-6 mg/kg/j, ET</li>
<li>Aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures (15 mg/kg toutes les 8h en présence de vésicules cutanées),</li>
</ul>
</li>
<li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) :  
<ul>
<li>Rifampicine : 300 mg IVL toutes les 12 heures, ET</li>
<li>Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg IVL en 1 heure suivi d'une dose quotidienne de 40 - 60 mg/kg/j avec objectif de concentration résiduelle plasmatique entre 15 et 20 mg, ET</li>
<li>Triméthoprime - sulfaméthoxazole : 2,5-5 mg/kg toutes les 6 heures d'équivalent triméthoprime,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Pas de corticothérapie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Présence d'arguments en faveur d'une encéphalite</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Idem qu'en présence d'arguments en faveur d'une listériose (sauf gentamicine), ET</li>
<li>Aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures (15 mg/kg toutes les 8h en présence de vésicules cutanées),</li>
<li>Pas de corticothérapie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2">Examen direct ou PCR positif</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Suspicion de pneumocoque (cocci Gram + à l'examen direct)</td>
<td>
<ul>
<li>Antibiotique :
<ul>
<li>1ère intention :
<ul>
<li>Céfotaxime 300 mg/kg/j, OU</li>
<li>Ceftriaxone 100 mg/kg/j,</li>
</ul>
</li>
<li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : 
<ul>
<li>Méropénème 2 g IVL toutes les 8 heures, OU</li>
<li>Rifampicine : 300 mg IVL toutes les 12 heures + Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg IVL en 1 heure suivi d'une dose quotidienne de 40 - 60 mg/kg/j avec objectif de concentration résiduelle plasmatique entre 15 et 20 mg,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à pneumocoque.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Suspicion de méningocoque (cocci Gram - à l'examen direct)</td>
<td>
<ul>
<li>Antibiotique :
<ul>
<li>1ère intention :
<ul>
<li>Céfotaxime 200 mg/kg/j, OU</li>
<li>Ceftriaxone 75 mg/kg/j,</li>
</ul>
</li>
<li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : 
<ul>
<li>Ciprofloxacine 800-1200 mg/j IVL, OU</li>
<li>Rifampicine : 300 mg IVL toutes les 12 heures,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à méningocoque (indication très discutée).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Suspicion de listériose (bacille Gram + à l'examen direct)</td>
<td>
<ul>
<li>Antibiotique :
<ul>
<li>1ère intention :
<ul>
<li>Amoxicilline 200 mg/kg/j, ET</li>
<li>Gentamicine 5-6 mg/kg/j,</li>
</ul>
</li>
<li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : triméthoprime - sulfaméthoxazole : 2,5-5 mg/kg toutes les 6 heures d'équivalent triméthoprime,</li>
</ul>
</li>
<li>Pas de corticothérapie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Suspicion d'E.coli ou d'H. influenzae (bacille Gram - à l'examen direct)</td>
<td>
<ul>
<li>Antibiotique :
<ul>
<li>1ère intention :
<ul>
<li>Céfotaxime 200 mg/kg/j, OU</li>
<li>Ceftriaxone 75 mg/kg/j,</li>
</ul>
</li>
<li>En cas de suspicion d'E. coli productrice de BLSE : Méropénème 40 mg/kg toutes les 8 heures (avis spécialisé nécessaire),</li>
<li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) et de suspicion d'H. influenzae : ciprofloxacine 800-1200 mg/j IVL,</li>
</ul>
</li>
<li>Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à H. influenzae.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Modalités d'administration</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Antibiothérapie</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Amoxicilline :
<ul>
<li>Administration continue, ou</li>
<li>4 à 6 perfusions par jour IVL (1 perfusion toutes les 4 à 6 heures),</li>
</ul>
</li>
<li>Céfotaxime :
<ul>
<li>Administration continue après une dose de charge de 50 mg/kg IVL sur 1 heure (la dose continue doit être introduite immédiatement après la fin de la dose de charge), ou</li>
<li>Dose journalière répartie en 4 perfusions IVL (1 perfusion toutes les 6 heures),</li>
<li>Aucune dose maximale n'a été retenue chez l'adulte,</li>
</ul>
</li>
<li>Ceftriaxone :
<ul>
<li>DFG ≥ 30 mL/min : priviléger une répartition de la dose journalière en 2 perfusions,</li>
<li>DFG < 30 mL/min : privilégier une administration en 1 injection par jour,</li>
<li>Aucune dose maximale n'a été retenue chez l'adulte,</li>
</ul>
</li>
<li>Cirpofloxacine : 400 mg toutes les 6 à 8 heures IVL sur ≥ 1 heure,</li>
<li>Gentamicine : 1 perfusion IVL (sur 30 minutes) par jour.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Aciclovir</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Administration IVL sur ≥ 1 heure toutes les 8 heures,</li>
<li>Concentration finale du soluté de perfusion < 5 mg/mL,</li>
<li>Assurer une hydratation suffisante.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Corticothérapie</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Débuter le traitement immédiatement avant ou en même temps que la 1ère dose d'antibiotique (ou au plus tard 12 heures après la 1ère dose d'antibiotique),</li>
<li>Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à pneumocoque ou H. influenzae (indication de poursuite non consensuelle en cas de méningocoque).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="2">Cryptococcose neuro-méningée</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li>Avis spécialisé,</li>
<li>Mesure de la pression d'ouverture lors de la PL,</li>
<li>Traitement initial :
<ul>
<li>1ère intention : dose unique d'amphotéricine B 10 mg/kg + flucytosine 25 mg/kg toutes les 6 heures + fluconazole 1200 mg/j,</li>
<li>Alternative : amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j IVL en 1 injection + flucytosine 25 mg/kg toutes les 6 heures,</li>
</ul>
</li>
<li>PL évacuatrice (20-30 mL) toutes les 24-72h en cas de pression d'ouverture du LCS > 25 cmH2O. Objectif de pression < 20 cmH2O.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Surveillance et adaptation du traiteemnt</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Surveillance initiale</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Lieu</td>
<td>
<ul>
<li>Discussion systématique avec un réanimateur en cas de méningite bactérienne ou d'encéphalite,</li>
<li>Indications au transfert en réanimation (liste non exhaustive) :
<ul>
<li>Purpura extensif,</li>
<li>Score de Glasgow ≤ 8,</li>
<li>Signes neurologiques focaux,</li>
<li>Instabilité hémodynamique,</li>
<li>État de mal convulsif,</li>
<li>Signes neurovégétatifs évocateurs d'HTIC : bradycardie, tachycardie, irrégularités du rythme respiratoire,</li>
</ul>
</li>
<li>En l'absence de transfert en réanimation, hospitalisation dans un secteur permettant une surveillance horaire de la conscience et de l'état hémodynamique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Imagerie</td>
<td>
<ul>
<li>IRM injectée + ARM de préférence (à défaut : scanner injecté),</li>
<li>Indications :
<ul>
<li>Apparition de nouveaux signes neurologiques,</li>
<li>Intensification des céphalées,</li>
<li>Modifications de la vision,</li>
<li>Méningite à germe autre que le pneumocoque ou le méningocoque,</li>
<li>Persistance inexpliquée 48-72 h après le début du traitement d'au moins l'un des signes suivants :
<ul>
<li>Fièvre ≥ 38,5OC,</li>
<li>Troubles de la conscience,</li>
<li>Céphalées importantes,</li>
</ul>
</li>
<li>Facteurs de risques de brèche ostéo-durale :
<ul>
<li>Antécédent de traumatisme crânien important,</li>
<li>Antécédent de neurochirurgie ou de chirurgie ORL,</li>
<li>Méningite bactérienne récidivante,</li>
<li>Rhinorrhée ou otorrhée de LCS.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">PL de contrôle</td>
<td>
Indications :
<ul>
<li>Évolution non favorable sous traitement  après 48-72 heures : PL après réalisation d'une imagerie cérébrale et avis spécialisé pour discuter de la nécessité de réaliser des explorations complémentaires sur le LCS,</li>
<li>Méningite à pneumocoque avec CMI C3G > 0,5 mg/L (PL 48-72h après le début du traitement),</li>
<li>Encéphalite avec négativité des PCR virales réalisées sur la 1ère PL (PL de contrôle 4 jours après le début des symptômes neurologique),</li>
<li>Méningite à cryptocoque :  PL évacuatrice (20-30 mL) toutes les 24-72h en cas de pression d'ouverture du LCS > 25 cmH2O. Objectif de pression < 20 cmH2O,</li>
<li>+/- Méningite avec germe autre que : pneumocoque, méningocoque, Haemophilus ou Listeria (PL 48-72h après le début du traitement).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Adaptation de la prise en charge</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Analyses bactériologiques et virologiques négatives après 48h</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Absence d'encéphalite (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>)</td>
<td>
<ul>
<li>Évolution favorable :
<ul>
<li>PL initiale effectuée après le début du traitement antibiotique, et suspicion de méningite bactérienne : poursuite du traitement à l'identique pour 14 jours,</li>
<li>PL initiale effectuée sans antibiotique : avis spécialisé +/- recherche d'une autre cause de méningite,</li>
</ul>
</li>
<li>Évolution non favorable : nouvelle imagerie cérébrale (IRM > TDM) puis nouvelle PL avec avis spécialisé pour discuter l'indication d'explorations supplémentaires et d'une modification du traitement.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Présence d'une encéphalite (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) </td>
<td>
<ul>
<li>Avis spécialisé,</li>
<li>Adaptation du traitement :
<ul>
<li>Amoxicilline :
<ul>
<li>Poursuite en présence d'éléments évocateurs de neurolistériose,</li>
<li>Arrêt en l'absence d'élément évocateur de neurolistériose (notamment si sujet <65 ans immunocompétent et de négativités de la culture du LCS, des hémocultures et de la PCR hly),</li>
</ul>
</li>
<li>Aciclovir :
<ul>
<li>Poursuite et réalisation d'une PL de contrôle 4 jours après l'apparition des symptômes neurologiques,</li>
<li>Arrêt de l'aciclovir en cas de négativité de la PCR sur la seconde PL,</li>
</ul>
</li>
<li>Initier un traitement anti-tuberculeux d'épreuve en cas de tableau compatible,</li>
<li>En l'absence d'argument pour une autre cause, ou en cas d'arguments pour une méningo-encéphalite : discuter l'introduction d'un traitement d'épreuve par doxycyline,</li>
</ul>
</li>
<li>Explorations complémentaires : 
<ul>
<li>IRM cérébrale si non déjà réalisée,</li>
<li>Discuter une recherche de M. tuberculosis sur les tubes aditionnels prélevés au cours de la 1ère PL si cela n'a pas déjà été fait,</li>
<li>Recherche d'anticorps anti-VZV dans le LCS en cas d'argument pour une encéphalite à VZV (notamment en cas d'éruption cutanée vésiculeuse ou d'atteinte des nerfs crâniens)</li>
<li>Recherche d'anticorps anti-onconeuronaux (sang et LCS) et d'anticorps associés aux maladies systémiques (dont FAN, anti-ENA, anti-TPO) en cas d'arguments pour une encéphalite limbique (trouble de la mémoire à court terme, troubles psychiatrique, convulsion, atteinte limitée aux lobes temporaux en IRM ou à l'EEG) ou d'encéphalite sans étiologie identifiée,</li>
<li>Autres explorations infectieuses à adapter au terrain, à la profession, aux loisirs et aux voyages (avis spécialisé),</li>
<li>Biopsie cérébrale à discuter en concertation multidisciplinaire en cas de bilan étendu négatif et d'encéphalite persistante.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2">Analyses bactériologiques et virologiques positives</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Bactéries</td>
<td>
<ul>
<li> Pneumocoque :
<ul>
<li>Antibiothérapie :
<ul>
<li>CMI C3G ≤ 0,5 mg/L :
<ul>
<li>CMI amoxicilline ≤ 0,5 mg/L :
<ul>
<li>De préférence : amoxicilline 200 mg/kg/j, OU</li>
<li>Alternative : poursuite de la C3G avec adaptation de la dose (céfotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 75 mg/kg/j),</li>
</ul>
</li>
<li>CMI amoxicilline > 0,5 mg/L :  poursuite de la C3G avec adaptation de la dose (céfotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 75 mg/kg/j),</li>
</ul>
</li>
<li>CMI C3G > 0,5 mg/L : avis spécialisé,</li>
<li>Durée : 10 à 14 jours (plutôt 10 jours si : évolution favorable en < 48h ET CMI C3G ≤ 0,5 mg/L),</li>
</ul>
</li>
<li>Pousuite de la dexaméthasone 10mg IVL toutes les 6 heures durant 4 jours,</li>
</ul>
</li>
<li>Méningocoque :
<ul>
<li>Antibiotique :
<ul>
<li>Poursuite de la C3G à la dose initiale, OU</li>
<li>Amoxicilline 200 mg/kg/j, possible si CMI amoxicilline < 0,1 mg/L,</li>
<li>Durée : 4 à 7 jours (plutôt 4 jours en cas d'évolution favorable et d'apyrexie obtenur en moins de 48h),</li>
</ul>
</li>
<li>Indication du maintien de la corticothérapie très discuté,</li>
<li>Déclaration obligatoire :
<ul>
<li>Télécharger et remplir le formulaire (disponible <a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/formulaire-declaration-obligatoire-tiac" target="_blank" rel="noopener">ici</a>),,</li>
<li>Envoyer le formulaire par mail ou fax à l'<abbr data-tooltip="Agence régionale de santé">ARS</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li>
<li>Doubler l'envoi d'un appel téléphonique (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Listériose :
<ul>
<li>Amoxicilline 200 mg/kg/j durant 21 jours, ET gentamicine 5-6 mg/kg/j durant 5 jours (avec arrêt de l'aciclovir si celui-ci a été introduit initialement),</li>
<li>Déclaration obligatoire :
<ul>
<li>Télécharger et remplir le formulaire (disponible <a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/formulaire-declaration-obligatoire-tiac" target="_blank" rel="noopener">ici</a>),,</li>
<li>Envoyer le formulaire par mail ou fax à l'<abbr data-tooltip="Agence régionale de santé">ARS</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li>
<li>Doubler l'envoi d'un appel téléphonique (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>E. coli : poursuite de la C3G à la dose initiale durant 21 jours (avis spécialisé en cas de BLSE),</li>
<li>H. influenzae :
<ul>
<li>Poursuite de la C3G à la dose initiale durant 7 jours, ET</li>
<li>Pousuite de la dexaméthasone 10mg IVL toutes les 6 heures durant 4 jours.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Virus</td>
<td>
<ul>
<li>Encéphalite : 
<ul>
<li>HSV : aciclovir 10 mg/kg IVL toutes les 8 heures durant 14 jours (21 jours si sujet immunodéprimé),</li>
<li>VZV : aciclovir 15 mg/kg IVL toutes les 8 heures durant 14 jours,</li>
</ul>
</li>
<li>Absence d'encéphalite : avis spécialisé.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

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