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Hyponatrémie
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption><a id="refer1"></a>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Sévérité des symptômes corrélée à la profondeur de l'hyponatrémie et à la rapidité de son installation,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Dégoût de l'eau,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes devant faire évoquer un œdème cérébral et une HTIC :<ul><li>Céphalées,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Nausées, vomissement,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Confusion, troubles de la vigilance, coma,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Comitialité.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Na<sup>+</sup> < 135 mmol/L (sévère si Na<sup>+</sup> < 125 mmol/L),</li><li>Osmolarité plasmatique < 275 mOsm/L (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-plasmatique" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) :<ul><li>Urée non nécessaire au calcul,</li><li>Prendre le résultat d'osmolarité efficace, et non d'osmolarité calculée,</li><li>En cas d'osmolarité plasmatique > 280 mOsm/L, rechercher une fausse hyponatrémie :<br /><ul><li><strong>Hyperglycémie</strong>,</li><li>Hyperprotidémie,</li><li>Hyperlipidémie,</li><li>Intoxication au méthanol, à l'éthanol, au sorbitol, au mannitol ou la glycine,</li><li>Produit de contraste hypertonique.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic étiologique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Évaluation du secteur extracellulaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>Éléments évocateurs</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperhydratation extracellulaire</strong><br /><strong>(hyperhydratation globale)</strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Prise de poids,</li><li>Œdèmes périphériques,</li><li>Épanchement des séreuses (ascite, épanchement pleural et/ou péricardique),</li><li>Œdème pulmonaire,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li></ul></li><li>Biologique : signes d'hémodilution :<ul><li>Anémie,</li><li>Hypoprotidémie.</li></ul></li></ul></td><td><ul><li>Insuffisance rénale,</li><li>Syndrome néphrotique,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Cirrhose,</li><li>Grossesse,</li><li>Dénutrition sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Déshydratation extracellulaire</strong></p></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Perte de poids,</li><li>Hypotension orthostatique, puis hypotension de repos (choc hypovolémique dans les cas les plus sévères),</li><li>Tachycardie,</li><li>Veines périphériques plates,</li><li>Pli cutané persistant,</li></ul></li><li>Biologique : signes d'hémoconcentration :<ul><li>Élévation de l'hématocrite (> 50 %),</li><li>Hyperprotidémie,</li><li>Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.</li></ul></li></ul></td><td><ul><li>Mesure de la natriurèse et de l'osmolarité urinaire :<ul><li><a href="/ordonnances-types/hyponatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>,</li><li>À savoir : contrairement à l'osmolarité plasmatique, la mesure directe de l'osmolarité urinaire n'est pas remboursée en ambulatoire, mais l'osmolarité calculée l'est,</li><li>Calcul de l'osmolarité urinaire (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li></ul></li><li>Natriurièse > 30 mmol/L (perte rénale) :<ul><li>Diurétiques (notamment <strong>thiazidiques</strong> avec déshydratation extracellulaire non nécessairement associée à l'hyponatrémie),</li><li>Néphropathie avec perte de sel,</li><li>Insuffisance surrénale</li><li>"Cerebral salt wasting syndrom" (traumatisme crânien, tumeur, hémorragie...),</li></ul></li><li>Natriurèse < 30 mmol/L (perte extra-rénale) :<ul><li>Cutanée (brûlure),</li><li>Digestive (vomissement, diarrhée),</li><li>3<sup>ème</sup> secteur (pancréatite, occlusion...).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Secteur extracellulaire normal<br />(hyperhydratation intracellulaire pure)</strong></td><td style="text-align: center;">Absence des signes évoqués ci-avant</td><td><ul><li>Mesure de la natriurèse et de l'osmolarité urinaire :<ul><li><a href="/ordonnances-types/hyponatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>,</li><li>À savoir : contrairement à l'osmolarité plasmatique, la mesure directe de l'osmolarité urinaire n'est pas remboursée en ambulatoire, mais l'osmolarité calculée l'est,</li><li>Calcul de l'osmolarité urinaire (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li></ul></li><li>Osmolarité urinaire > 100 mOsm/L :<ul><li>SIADH (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>Endocrinopathie : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne,</li></ul></li><li>Osmolarité urinaire < 100 mOsm/L : excès d'apports en eau libre :<ul><li>Potomanie,</li><li>Tea and toast syndrome,</li><li>Syndrome des buveurs de bière.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Statut extracellulaire incertain</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>La différence entre euvolémie et hypovolémie est souvent difficile à faire. En cas de doute il est possible de débuter la démarche diagnostique étiologique par la mesure de l'osmolarité urinaire et de la natriurèse (<a href="/ordonnances-types/hyponatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) :</p><ul><li><strong>Osmolarité urinaire < 100 mOsm/L : </strong>potomanie, tea and toast syndrome, syndrome des buveurs de bière, faibles apports en sel.</li><li><strong>Osmolarité urinaire ≥ 100 mOsm/L :</strong><ul><li><strong>Natriurèse < 30 mmol/L :</strong><br /><ul><li>Hypervolémie : insuffisance rénale, syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque, cirrhose, grossesse, dénutrition sévère,</li><li>Hypovolémie : perte extrarénale : cutanée (brûlure), digestive (vomissement, diarrhée), 3<sup>ème</sup> secteur (pancréatite, occlusion...),</li></ul></li><li><strong>Natriurèse ≥ 30 mmol/L <span style="text-decoration: underline;">sans diurétiques</span> :</strong><ul><li>Hypovolémie : néphropathie avec perte de sel, insuffisance surrénale, "Cerebral salt wasting syndrom" (traumatisme crânien, tumeur, hémorragie...), </li><li>Euvolémie : SIADH, insuffisance surrénale, hypothyroïdie,</li></ul></li><li>Diurétiques : doivent être considérés comme une étiologie possible mais ne doivent pas conduire à éliminer les autres étiologies.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyponatrémie modérée et asymptomatique</strong></td><td><ul><li><strong>La correction doit être progressive</strong> : ne pas dépasser 10 mmol/L d'augmentation de la natrémie par jour,</li><li>Traitement étiologique,</li><li>Correction des anomalies éventuelles du secteur extracellulaire :<ul><li>Déshydratation extra-cellulaire : réhydratation,</li><li>Hyperhydratation extra-cellulaire : diurétique de l'anse,</li></ul></li><li>Restriction hydrique (500-700 mL/j, sans interférer avec la réhydratation en cas de déshydratation extracellulaire associée),</li><li>Surveillance rapprochée de la natrémie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyponatrémie sévère et/ou symptomatique</strong></td><td><ul><li><strong>Hospitalisation en soins intensifs, </strong>se justifie en cas d'hyponatrémie profonde, <strong>même peu symptomatique</strong>, pour surveillance rapprochée de la natrémie au cours de la correction, compte tenu du risque de myélynolyse centro-pontine,</li><li>Correction des anomalies éventuelles du secteur extracellulaire :<ul><li>Déshydratation extra-cellulaire : réhydratation,</li><li>Hyperhydratation extra-cellulaire : diurétique de l'anse (en association à du NaCl 3% si nécessaire),</li></ul></li><li>Protocoles de correction de la natrémie avec NaCl 3% (<a href="/liens-utiles/protocoles-de-correction-de-la-natremie" target="_blank" rel="noopener">protocole de préparation</a>) :<ul><li>Symptômes sévères : 150 mL IVL en 20 minutes à renouveler 2 à 3 fois si nécessaire,</li><li>Symptômes modérés : 150 mL IVL en 20 minutes une seule fois, ou 0,5-2 mL/kg/h IVSE,</li></ul></li><li>Rythme de correction :<ul><li><strong>Ne pas dépasser une augmentation de la natrémie de :</strong><ul><li>5 mmol/L dans les 3 premières heures,</li><li>10 mmol/L dans les 24 premières heures,</li><li>18 mmol/L dans les 48 premières heures,</li></ul></li><li>En présence de facteurs de risque de myélinolyse centropontine (voir <a href="#refer2b">ci-après</a>), une correction plus lente (8 mmol/L/j) peut se discuter,</li></ul></li><li>En cas de correction trop rapide : avis spécialisé pour discuter d'une perfusion de glucosé (10 mL/kg) +/- desmopressine IV.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Myélinolyse centropontine </strong></td><td><ul><li>Complication neurologique rare mais pouvant aboutir à un locked-in syndrome dans les cas les plus sévères,</li><li>Facteurs de risque :<ul><li>Correction trop rapide de la natrémie, d'autant plus que l'hyponatrémie est chronique,</li><li>Éthylisme,</li><li>Hépatopathie,</li><li>Hypokaliémie,</li><li>Dénutrition.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption><a id="refer3"></a>Tableau 3 - SIADH</caption><tbody><tr><th colspan="2">Critères diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td>Secteur extracellulaire normal (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/hyponatremie-isolee-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Osmolarité plasmatique < 275 mOsm/L (hyponatrémie vraie),</li><li>Osmolarité urinaire > 100 mOsm/L,</li><li>Natriurèse > 30 mmol/L,</li><li>Fonction rénale normale,</li><li>Absence de traitement diurétique récent,</li><li>Uricémie < 240 μmol/L,</li><li>Absence d'hypothyroïdie,</li><li>Absence d'insuffisance surrénale.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sécrétion hypothalamique inappropriée d'ADH</strong></td><td><ul><li><strong>Atteinte du système nerveux central :</strong><ul><li>Infectieux : méningite, méningo-encéphalite, abcès,</li><li>AVC ischémique ou hémorragique,</li><li>SEP, polyradiculonévrite,</li><li>Traumatisme crânien,</li></ul></li><li><strong>Atteinte pulmonaire :</strong><ul><li>Pneumopathie,</li><li>Insuffisance respiratoire aiguë, asthme,</li><li>Tuberculose,</li><li>Cancer,</li><li>Ventilation assistée avec PEP,</li></ul></li><li>Post-opératoire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sécrétion tumorale ectopique d'ADH</strong></td><td><ul><li><strong>Carcinome bronchique,</strong></li><li>Autres cancers : prostate, digestifs, lymphome, ORL.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endocrinopathie</strong></td><td><ul><li>Hypothyroïdie,</li><li>Insuffisance surrénalienne,</li><li>Adénome à prolactine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iatrogénie</strong></td><td><ul><li>Potentialisation de l'effet de l'ADH par d'autres médicaments :<ul><li>Sulfamide hypoglycémiants,</li><li>Théophylline,</li><li>Clofibrate,</li></ul></li><li>Apport exogène ADH ou analogue : ocytocine, desmopressine,</li><li>Stimulation de la sécrétion hypothalamique d'ADH<ul><li>Carbamazépine,</li><li>Psychotropes (antidépresseurs type IRS, IMAO et tricycliques, halopéridol, amphétamine),</li><li>Ecstasy,</li><li>Cyclophosphamide, vincristine, vinblastine.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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