Hyperphosphatémie

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Tableau 1 - Généralités 
Diagnostic positif
(ordonnance)
  • Phosphorémie > 1,45 mmol/L (ou 45 mg/L).
  • Dosage le matin et à jeun.
Conséquences cliniques 
  • Souvent asymptomatique.
  • Hyperphosphatémie aiguë : hypocalcémie avec tétanie.
  • Hyperphosphatémie chronique : dépôts de phosphate de calcium dans les tissus mous, les tissus sous cutanés, les articulations, les vaisseaux, la conjonctive, la cornée.

 

Tableau 2 - Démarche diagnostique étiologique
Élimination d'une pseudohyperphosphatémie (ordonnance)
  • Électrophorèse des protéines sériques (hypergammaglobulinémie).
  • Exploration d'une anomalie lipidique (hyperlipidémie).
  • Bilirubine (hyperbilirubinémie).
Hyperphosphatémie aiguë
  • Apports excessifs exogènes :
    • laxatifs et lavements riches en phophates,
    • apport de phosphore oral ou intraveineux,
    • intoxication à la vitamine D,
    • brûlures cutanées au phosphore blanc.
  • Apports excessifs endogènes :
    • rhabdomyolyse (CPK ↗),
    • hémolyse (LDH ↗, haptoglobine ↘, bilirubine ↗),
    • syndrome de lyse tumorale (calcémie ↘, LDH ↘, uricémie ↗, kaliémie ↗),
    • déséquilibre acido-basique.
  • Insuffisance rénale aiguë.
Hyperphosphatémie chronique
Insuffisance rénale chronique sévère
Si DFG < 30 mL/min (hypocalcémie associée)
DFG > 30mL/min (avis spécialisé)
Bilan
(ordonnance)
  • Créatinine.
  • Calcémie corrigée.
  • PTHi.
  • TmPi/DFG (capacité maximale de réabsorption tubulaire proximale par le rein, rapportée au débit de filtration glomérulaire).
  • 25-OH Vitamine D.
Réduction de l'excrétion urinaire
(TmPi/DFG > 1,4)		Calcémie basse
(voir fiche)
  • PTH normale ou basse : hypoparathyroïdie.
  • PTH élevée : pseudohypoparathyroïdie (rare, cause génétique, résistance au niveau du récepteur de la PTH : hypocalcémie, PTH anormalement ↗).
Calcémie normale
  • Acromégalie.
  • Hyperthyroïdie.
  • Déficience ou résistance à la FGF-23.
Origine extra-rénale Apports excessifs exogènes
  • Laxatifs et lavements riches en phophates.
  • Apport de phosphore oral ou intraveineux.
  • Intoxication à la vitamine D.
Apport excessif endogène
  • Rhabdomyolyse (CPK ↗).
  • Hémolyse (LDH ↗, haptoglobine ↘, bilirubine ↗).
  • Syndrome de lyse tumorale (hypocalcémie  et hyperkaliémie).
  • Granulomatose (excès de production de 1,25-dihydroxy-vitamine D).

 

Tableau 3 - Prise en charge
Prise en charge
Systématique
  • Traitement étiologique.
  • Régime (version imprimable) : réduction de la consommation d'aliments riches en phosphore.
  • Parfois suffisant.
Selon le contexte
  • Chélateurs de phosphate (avis spécialisé).
  • Hyperphosphorémie aiguë et fonction rénale normale :
    • expansion volémique par perfusion alcaline (bicarbonate de sodium),
    • acétazolamide.
  • Hyperphosphorémie en contexte d'insuffisance rénale : dialyse.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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