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Hypernatrémie
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="3">Diagnostic positif</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li><strong>Soif,</strong></li>
<li>Sécheresse muqueuse (face interne des joues),</li>
<li>Perte de poids,</li>
<li>Troubles neurologiques = <strong>signes de GRAVITÉ</strong>, corrélés au degré de l'hypernatrémie et à sa rapidité d'installation :
<ul>
<li>Fièvre centrale,</li>
<li>Crise convulsive,</li>
<li>Hémorragie cérébro-méningée, hématomes sous-duraux, thrombose veineuse cérébrale,</li>
<li>Troubles du comportement (irritabilité),</li>
<li>Somnolence,</li>
<li>Asthénie,</li>
<li>Coma.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Na<sup>+</sup> > 145 mmol/L,</li>
<li>Osmolarité plasmatique > 300 mOsm/L (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-plasmatique" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),
<ul>
<li>Urée non nécessaire au calcul,</li>
<li>Prendre le résultat d'osmolarité efficace, et non d'osmolarité calculée.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic étiologique<br /></strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Évaluation du secteur extracellulaire</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">-</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Éléments évocateurs</strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Hyperhydratation extracellulaire associée</strong><br /><br /></td>
<td>
<ul>
<li>Clinique :
<ul>
<li>Prise de poids,</li>
<li>Œdèmes périphériques,</li>
<li>Épanchement des séreuses (ascite, épanchement pleural et/ou péricardique),</li>
<li>Œdème pulmonaire,</li>
<li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li>
</ul>
</li>
<li>Biologique : signes d'hémodilution :
<ul>
<li>Anémie,</li>
<li>Hypoprotidémie.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
<td>
<p>Apport excessif en <abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl</abbr> (bain de dialyse, perfusion de solutés hypertoniques, intoxication au sel, noyade en eau de mer).</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Déshydratation extracellulaire associée<br /></strong><strong>(déshydratation globale)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Clinique :
<ul>
<li>Perte de poids,</li>
<li>Hypotension orthostatique, puis hypotension de repos (choc hypovolémique dans les cas les plus sévères),</li>
<li>Tachycardie,</li>
<li>Veines périphériques plates,</li>
<li>Pli cutané persistant,</li>
</ul>
</li>
<li>Biologique : signes d'hémoconcentration :
<ul>
<li>Élévation de l'hématocrite (>50%),</li>
<li>Hyperprotidémie,</li>
<li>Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
<td>
<p>Mesurer la natriurèse (<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p>
<ul>
<li>Perte extra-rénale <em>(Natriurièse < 10 mmol/L)</em>
<ul>
<li>Sueurs excessives, coup de chaleur,</li>
<li>Pertes digestives : vomissement, diarrhée, fistule, 3<sup>ème</sup> secteur,</li>
</ul>
</li>
<li>Perte rénale <em>(Natriurèse > 20 mmol/L)</em>
<ul>
<li>Diurèse osmotique : diabète sucré, perfusion de mannitol, hypercalcémie,</li>
<li>Syndrome de levée d'obstacle,</li>
<li>Alimentation hyperprotéinée (erreur de reconstitution du lait infantile)</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Secteur extracellulaire normal</strong><strong><br />(déshydratation intracelluaire pure)</strong></p>
</td>
<td style="text-align: center;">Absence des signes évoqués ci-avant.</td>
<td>
<ul>
<li>Mesure de l'osmolarité urinaire :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/hypernatremie-isolee-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>,</li>
<li>Calcul de l'osmolarité urinaire :
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li>
<li>Mettre 0 pour la glycosurie,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Étiologies :
<ul>
<li>Diabète insipide (<a href="#refer3">tableau 3</a>) :
<ul>
<li>Signes évocateurs :
<ul>
<li>U/P osm ≤ 1,</li>
<li>Polyurie,</li>
</ul>
</li>
<li>Étiologies :
<ul>
<li>Centrales,</li>
<li>Néphrogéniques,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Déficit d'apport en eau ou pertes insensibles d'eau :
<ul>
<li>Signes évocateurs :
<ul>
<li>U/P osm > 1,</li>
<li>Pas de polyurie,</li>
</ul>
</li>
<li>Étiologies :
<ul>
<li>Déficit d'apport :
<ul>
<li>Nouveau-né,</li>
<li>Sujet âgé,</li>
<li>Coma,</li>
<li>Absence d'eau...</li>
</ul>
</li>
<li>Pertes insensibles d'eau :
<ul>
<li>Cutanée : coup de chaleur, brûlure,</li>
<li>Respiratoire : polypnée, hyperventilatoin prolongée, hyperthermie,</li>
<li>Digestive : diarrhée osmotique.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption>
<tbody>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Calcul du déficit en eau</strong></td>
<td>
<p><a href="/liens-utiles/calcul-du-deficit-en-eau" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>.</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Hypernatrémie modérée et asymptomatique </strong></td>
<td>
<ul>
<li>Traitement étiologique,</li>
<li>Traitement symptomatique = apport d'eau per os,
<ul>
<li>La correction doit être progressive si l'hypernatrémie est chronique : ne pas dépasser 10 mmol/L/j de baisse de la natrémie (risque d'œdème cérébral et de convulsions),</li>
<li>Surveillance rapprochée de la natrémie,</li>
</ul>
</li>
<li>Traitement préventif : accès libre à l'eau.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Hypernatrémie sévère et/ou symptomatique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Adresser le patient aux urgences,</li>
<li>Correction progressive (surtout si hypernatrémie chronique, risque d'œdème cérébral) :
<ul>
<li>Natrémie cible : 145 mmol/L, </li>
<li>Vitesse maximale de baisse de la natrémie :
<ul>
<li>Hypernatrémie aiguë : 2 mmol/L/h jusqu’à 145 mmol/L, </li>
<li>Hypernatrémie chronique : 1 mmol/L/h, sans dépasser 10 mmol/L/j,</li>
<li>Enfant : 0,5 mmol/L/h, sans dépasser 12 mmol/L/j. Natrémie cible de 145 mmol/L.</li>
</ul>
</li>
<li>Déshydratation globale : correction volémie avec soluté salé hypotonique (<abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl</abbr> 0,45% ou association <abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl0</abbr>,9% et G5%),</li>
<li>Déshydratation intra celullaire pure : eau de boisson (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>) ou solutés glucosés G5% ou G2,5%,</li>
<li>Hyperhydratation extracelullaire associée : diurétique + eau pure (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>) ou soluté hypotonique (glucosé ou salé).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Diabète insipide</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Critères diagnostiques</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li>
<li>Absence d'argument pour polyurie osmotique (diabète sucré (glycosurie) ou traitement par mannitol).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-isolee-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Polyurie hypotonique (U/P osm ≤ 1),</li>
<li>Hyperosmolarité plasmatique (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li>
<li>Osmolarité urinaire < 300 mOsm/L : <a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a> (mettre 0 pour la glycosurie).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Épreuve de restriction hydrique et test au ddAVP</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>En milieu spécialisé,</strong></li>
<li>Épreuve de restriction hydrique (si tableau atypique) : diagnostic positif de diabète insipide,</li>
<li>Test à l'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr> exogène (ddAVP) : permet de différencier diabète insipide central ou néphrogénique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Étiologies</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Diabète insipide central<br /></strong><strong>(défaut de sécrétion d'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Traumatisme hypophysaire,</li>
<li>Post-chirurgical (chirurgie d'adénome hypophysaire),</li>
<li>Ischémique,</li>
<li>Néoplasique :
<ul>
<li>Pinéalome,</li>
<li>Métastases,</li>
<li>Craniopharyngiome,</li>
</ul>
</li>
<li>Granulome hypophysaire :
<ul>
<li>Sarcoïdose,</li>
<li>Histiocytose,</li>
</ul>
</li>
<li>Infectieuse :
<ul>
<li>Encéphalite,</li>
<li>Méningite,</li>
</ul>
</li>
<li>Génétique,</li>
<li>Idiopathique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Diabète insipide néphrogénique<br /></strong><strong>(réponse rénale à l'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr> diminuée ou abolie)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Acquis,</li>
<li>Médicamenteux :
<ul>
<li>Lithium,</li>
<li>Amphotéricine B,</li>
<li>Tolvaptan,</li>
</ul>
</li>
<li>Insuffisance rénale,</li>
<li>Néphropathie interstitielle :
<ul>
<li>Amylose,</li>
<li>Syndrome de Gougerot-Sjögren</li>
<li>Néphrocalcinose</li>
</ul>
</li>
<li>Altération du gradient cortico-papillaire,
<ul>
<li>Syndrome de levée d'obstacle,</li>
<li>Traitement diurétique,</li>
</ul>
</li>
<li>Métabolique :
<ul>
<li>Hypercalcémie,</li>
<li>Hypokaliémie,</li>
</ul>
</li>
<li>Génétique : mutation du récepteur rénal de la vasopressine.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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