Hypernatrémie

• Soif.
• Sécheresse muqueuse (face interne des joues).
• Perte de poids.
• Troubles neurologiques = signes de GRAVITÉ, corrélés au degré de l'hypernatrémie et à sa rapidité d'installation :
  • fièvre centrale,
  • crise convulsive,
  • hémorragie cérébro-méningée, hématomes sous-duraux, thrombose veineuse cérébrale,
  • troubles du comportement (irritabilité),
  • somnolence,
  • asthénie,
  • coma.

• Na⁺ > 145 mmol/L.
• Osmolarité plasmatique > 300 mOsm/L (calculateur),
  • urée non nécessaire au calcul,
  • prendre le résultat d'osmolarité efficace, et non d'osmolarité calculée.

• Clinique :
  • prise de poids,
  • œdèmes périphériques,
  • Épanchement des séreuses (ascite, épanchement pleural et/ou péricardique),
  • œdème pulmonaire,
  • HTA.
• Biologique : signes d'hémodilution :
  • anémie,
  • hypoprotidémie.

Apport excessif en NaCl (bain de dialyse, perfusion de solutés hypertoniques, intoxication au sel, noyade en eau de mer)

Déshydratation extracellulaire associée
(déshydratation globale)

• Clinique :
  • perte de poids,
  • hypotension orthostatique, puis hypotension de repos (choc hypovolémique dans les cas les plus sévères),
  • tachycardie,
  • veines périphériques plates,
  • pli cutané persistant.
• Biologique : signes d'hémoconcentration :
  • élévation de l'hématocrite (> 50 %),
  • hyperprotidémie,
  • insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.

Mesurer la natriurèse (ordonnance) :

• perte extra-rénale (Natriurièse < 10 mmol/L)
  • sueurs excessives, coup de chaleur,
  • pertes digestives : vomissement, diarrhée, fistule, 3^e secteur,
• perte rénale (Natriurèse > 20 mmol/L)
  • diurèse osmotique : diabète sucré, perfusion de mannitol, hypercalcémie,
  • syndrome de levée d'obstacle,
  • alimentation hyperprotéinée (erreur de reconstitution du lait infantile).

Secteur extracellulaire normal
(déshydratation intracelluaire pure)

• Mesure de l'osmolarité urinaire :
  • ordonnance,
  • calcul de l'osmolarité urinaire :
    • calculateur,
    • mettre 0 pour la glycosurie.
• Étiologies :
  • diabète insipide (tableau 3) :
    • signes évocateurs :
      • U/P osm ≤ 1,
      • polyurie,
    • étiologies :
      • centrales,
      • néphrogéniques,
  • déficit d'apport en eau ou pertes insensibles d'eau :
    • signes évocateurs :
      • U/P osm > 1,
      • pas de polyurie,
    • étiologies :
      • déficit d'apport :
        • nouveau-né,
        • sujet âgé,
        • coma,
        • absence d'eau...
      • pertes insensibles d'eau :
        • cutanée : coup de chaleur, brûlure,
        • respiratoire : polypnée, hyperventilatoin prolongée, hyperthermie,
        • digestive : diarrhée osmotique.

Calculateur

• Traitement étiologique.
• Traitement symptomatique = apport d'eau per os,
  • la correction doit être progressive si l'hypernatrémie est chronique : ne pas dépasser 10 mmol/L/j de baisse de la natrémie (risque d'œdème cérébral et de convulsions),
  • surveillance rapprochée de la natrémie.
• Traitement préventif : accès libre à l'eau.

• Adresser le patient aux urgences.
• Correction progressive (surtout si hypernatrémie chronique, risque d'œdème cérébral) :
  • natrémie cible : 145 mmol/L, 
  • vitesse maximale de baisse de la natrémie :
    • hypernatrémie aiguë : 2 mmol/L/h jusqu’à 145 mmol/L, 
    • hypernatrémie chronique : 1 mmol/L/h, sans dépasser 10 mmol/L/j,
    • enfant : 0,5 mmol/L/h, sans dépasser 12 mmol/L/j. Natrémie cible de 145 mmol/L,
  • déshydratation globale : correction volémie avec soluté salé hypotonique (NaCl 0,45 % ou association NaCl0 9 % et G 5 %),
  • déshydratation intra celullaire pure : eau de boisson (PO) ou solutés glucosés G 5% ou G 2,5 %,
  • hyperhydratation extracelullaire associée : diurétique + eau pure (PO) ou soluté hypotonique (glucosé ou salé).

• Syndrome polyuro-polydipsique.
• Absence d'argument pour polyurie osmotique (diabète sucré (glycosurie) ou traitement par mannitol).

Biologique
(ordonnance)

• Polyurie hypotonique (U/P osm ≤ 1).
• Hyperosmolarité plasmatique (voir tableau 1).
• Osmolarité urinaire < 300 mOsm/L : calculateur  (mettre 0 pour la glycosurie).

• En milieu spécialisé.
• Épreuve de restriction hydrique (si tableau atypique) : diagnostic positif de diabète insipide.
• Test à l'ADH exogène (ddAVP) : permet de différencier diabète insipide central ou néphrogénique.

Diabète insipide central
(défaut de sécrétion d'ADH)

• Traumatisme hypophysaire.
• Post-chirurgical (chirurgie d'adénome hypophysaire).
• Ischémique.
• Néoplasique :
  • pinéalome,
  • métastases,
  • craniopharyngiome.
• Granulome hypophysaire :
  • sarcoïdose,
  • histiocytose.
• Infectieuse :
  • encéphalite,
  • méningite.
• Génétique.
• Idiopathique.

Diabète insipide néphrogénique
(réponse rénale à l'ADH diminuée ou abolie)

• Acquis.
• Médicamenteux :
  • lithium,
  • amphotéricine B,
  • tolvaptan.
• Insuffisance rénale.
• Néphropathie interstitielle :
  • amylose,
  • syndrome de Gougerot-Sjögren,
  • néphrocalcinose.
• Altération du gradient cortico-papillaire,
  • syndrome de levée d'obstacle,
  • traitement diurétique.
• Métabolique :
  • hypercalcémie,
  • hypokaliémie.
• Génétique : mutation du récepteur rénal de la vasopressine.