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Récurrence herpétique
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Caractéristiques des lésions</caption><tbody><tr><th colspan="2">Caractéristiques des lésions</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Peau</strong></td><td><ul><li>Vésicules :<ul><li>À contenu clair puis trouble (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane-2" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>Multiples et confluentes (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>Évoluant vers des érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses recouvertes de croûtes (<a href="/images/pi-herpes-panaris-herpetique" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li></ul></li><li>Puis cicatrisation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Muqueuses</strong></td><td><ul><li>Vésicules très fragiles et rapidement rompues,</li><li>Lésions élémentaires prédominantes :<ul><li>Érosions arrondies ou ovalaires,</li><li>Coalescentes à contours polycycliques (<a href="/images/pi-herpes-herpes-oral" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>Lésions post-vésiculeuses,</li><li>Lésions inflammatoires ou recouvertes d’un enduit pseudomembraneux blanchâtre ou jaunâtre.</li></ul></li><li>Puis cicatrisation.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Récurrence herpétique orale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Récurrence herpétique orale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><strong>Herpès labial : </strong>érosions herpétiques typiques (<a href="/images/pi-herpes-herpes-levre" target="_blank" rel="noopener">image</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td><ul><li>Érythème polymorphe,</li><li>Aphtose (voir <a href="/pathologies/aphtose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Stomatite.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Symptomatique</strong></td><td><ul><li>Abstention thérapeutique (le plus souvent),</li><li>Éducation (<a href="/recommandations/pi-herpes-labiale-homme" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Évolution spontanément favorable en 10-15 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement préventif des récidives</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>> 6 poussées douloureuses et invalidantes par an, et/ou</li><li>Présence de poussées compliquées (érythème polymorphe...),</li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>Valaciclovir 500 mg/j (<a href="/ordonnances-types/recurence-herpes-traitement-preventif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Aciclovir 400 mg x2/j (<a href="/ordonnances-types/recurrences-herpetiques-frequentes-traitement-preventif-aciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Réévaluation à 6 mois,</li></ul></li><li>Il n'a pas été démontré de toxicité cumulative ou de lésions d'organes liées à un traitement prolongé (études faites surtout sur l'aciclovir).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Récurrence herpétique génitale ou anale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Récurrence herpétique génitale ou anale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Vulvovaginite<br />(<a href="/images/pi-herpes-vulvo-vaginite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Débute par une phase prodromique (picotements, douleurs, prurit...),</li><li>Phase lésionnelle :<ul><li>Moins intense que la primo-infection,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Localisation : même zone que l’éruption </span><span style="font-weight: 400;">initiale, atteinte unilatérale avec alternance possible du côté atteint</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Adénopathies inguinales moins fréquentes (30 %)</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Balanite<br />(<a href="/images/pi-herpes-balanite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Débute par une phase prodromique (picotements, douleurs, prurit...),</li><li>Phase lésionnelle :<ul><li>Moins intense que la primo-infection,</li><li><span style="font-weight: 400;">Localisation : même zone que l’éruption initiale, atteinte unilatérale avec alternance possible du côté atteint</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Anite ou anorectite</strong></p></td><td><span style="font-weight: 400;">Symptômes moins intenses qu’au cours de la primo-infection.</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syphilis (chancres multiples),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Zona,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mpox.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Symptomatique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Traitement antalgique si besoin (<a href="/ordonnances-types/paracetamol-si-besoin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><span>Hydratation locale par </span><span>paraffine ou vaseline +/- lidocaïne en gel ou pommade</span><span>,</span></li><li>Éducation (<a href="/recommandations/herpes" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Évolution spontanément favorable en 10-15 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Traitement antiviral</strong></p></td><td><ul><li><strong>Non systématique,</strong></li><li>Indiqué si gêne significative ou risque de contagion,</li><li>Pas de supériorité d'efficacité démontrée d'une option sur les autres,</li><li>Options de 1<sup>ère</sup> intention (traitements courts) :<ul><li>Valaciclovir 500 mg matin et soir durant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/recurence-herpes-genitale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Aciclovir 800 mg x3/j durant 2 jours, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a> (<a href="/ordonnances-types/recurrence-herpes-genitale-aciclovir-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Famciclovir 1gx2/j durant 1 jour, significativement plus chère que les autres options,</li></ul></li><li>Options de 2<sup>ème</sup> intention (traitements de 5 jours) :<ul><li>Valaciclovir 500 mg x2/j, ou</li><li>Aciclovir 200 mg x5/j, ou</li><li>Aciclovir 400 mg x3/j, ou</li><li>Famciclovir 125 mg x2/j, significativement plus chère que les autres options,</li></ul></li><li><strong>Débuter le plus tôt possible</strong> (idéalement dans les 24 heures suivant le début des symptômes) : remettre une ordonnance pour traitement auto-déclenché.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prévention des récidives</strong></td><td><ul><li>Indications<ul><li>Récurrences douloureuses et invalidantes (le nombre de récurrences annuelles nécessaire pour envisager un traitement suspensif est subjectif, il doit prendre en considération le retentissement <span style="font-weight: 400;">psychosexuel </span>des récurrences, le besoin de réduire le risque de transmission, le souhait du patient et la balance bénéfice/risque du traitement), et/ou</li><li>Présence de poussées compliquées (érythème polymorphe...),</li><li><span style="font-weight: 400;">À discuter : partenaire séronégative et enceinte (notamment 3ème trimestre),</span></li></ul></li><li>Il n'a pas été démontré de toxicité cumulative ou de lésions d'organes liées à un traitement prolongé (études faites surtout sur l'aciclovir),</li><li>Traitement :<ul><li>Valaciclovir : 500 mg/j (<a href="/ordonnances-types/recurence-herpes-traitement-preventif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Aciclovir 400 mg x2/j (<a href="/ordonnances-types/recurrences-herpetiques-frequentes-traitement-preventif-aciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li><span style="font-weight: 400;">Famciclovir 250 mg x2/j, significativement plus chère que les autres options (<a href="/ordonnances-types/recurrences-herpetiques-frequentes-traitement-preventif-famciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</span></li></ul></li><li>Pas de surveillance biologique nécessaire pour des doses standards de valaciclovir,</li><li><span style="font-weight: 400;">Réévaluation de l’indication : après maximum 1 an de traitement, faire un essai d’interruption du traitement. Une récidive étant fréquente lors de l’arrêt du traitement, la période de réévaluation doit comprendre au minimum 2 </span><span style="font-weight: 400;">récidives. En cas de reprise des récidives fréquentes et/ou sévères, le traitement préventif peut être repris.</span></li><li>En cas de récidives nombreuses et/ou très gênantes sous traitement préventif <span style="font-weight: 400;">: sérologie VIH, a</span><span style="font-weight: 400;">vis spécialisé</span>,</li><li>À noter que le traitement préventif réduirait d'environ 50 % le risque de transmission au sein des couples sérodiscordants.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Formes graves ou à risque</caption><tbody><tr><th colspan="2">Formes graves de récurrence herpétique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Immunodépression</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique </strong></td><td><ul><li>Récurrences fréquentes et prolongées,</li><li>Ulcérations à fond nécrotique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge </strong></td><td><strong>Avis spécialisé</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Femme enceinte</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Mêmes indications de traitement qu'en dehors de la grossesse (valaciclovir),</li><li>En cas d'épisode d'herpès durant la grossesse, un traitement prophylactique jusqu'au terme peut se discuter (avis spécialisé),</li><li>Une césarienne peut être indiquée en cas de récurrence proche du terme (avis spécialisé)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteinte viscérale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique </strong></td><td><ul><li>Méningo-encéphalite,</li><li>Oesophagite,</li><li>Hépatite,</li><li>Bronchopneumopathie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge </strong></td><td><strong>Hospitalisation pour antiviraux <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Érythème polymorphe post-herpétique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Réaction allergique post-infectieuse,</li><li>5 à 15 jours après l'infection herpétique,</li><li>Éruption cutanéo-muqueuse, diffuse, fébrile,</li><li>Lésions cutanées papuleuses en cocarde (triple contour) localisées préférentiellement aux mains et aux pieds,</li><li>Atteinte muqueuse érosive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge </strong></td><td><ul><li>Spontanément résolutif,</li><li>Antihistaminique (<a href="/ordonnances-types/herpes-erytheme-polymorphe-post-herpetique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr></tbody></table>
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