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Hémoptysie
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Diagnostic</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Définition : saignement des voies respiratoires sous-glottiques (extériorisé ou non),</li>
<li>Diagnostic positif : extériorisation de <strong>sang rouge vif</strong> au cours d'un <strong>effort de</strong> <strong>toux.</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Évaluation de l'abondance</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Recueil des expectorations dans un crachoir gradué à chaque fois que possible,</li>
<li>Mesures indirectes (approximative), pour un remplissage aux 3/4 des récipients ci-après :
<ul>
<li>Cuillère à soupe ~ 10 mL,</li>
<li>Verre ou crachoir ~ 100 mL,</li>
<li>Haricot ou bol ~ 500 mL.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong><a id="refer1a"></a>Hémoptysie massive ou menaçant le pronostic vital</strong></span></td>
<td>
<ul>
<li>Toute hémoptysie entraînant une insuffisance respiratoire aiguë liée au saignement (obstruction des voies aériennes) ou une hypotension, quel que soit le volume, et/ou</li>
<li>Volume :
<ul>
<li>≥ 100 mL en 1 fois,</li>
<li>≥ 200 mL sur 24 heures chez le sujet sain ou ≥ 50 mL/ 24h chez l'insuffisant respiratoire chronique,</li>
</ul>
</li>
<li>Hémoptysie survenant sur un terrain fragile.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Systématique (<a href="/ordonnances-types/hemoptysie-biologie-minimale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li>NFS,</li>
<li>TP, TCA, fibrinogène,</li>
<li>Ionogramme sanguin,</li>
<li>Créatinine,</li>
<li>Bilan hépatique,</li>
<li>Groupe, Rhésus, RAI,</li>
<li>+/- GDS selon la sévérité,</li>
<li>+/- Niveau d'anticoagulation en cas de traitement anticoagulant (INR, anti-Xa ou dosage spécifique en fonction du traitement),</li>
</ul>
</li>
<li>Bilan étiologique selon points d'appel.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>ECG</strong></td>
<td>Indispensable avant tout traitement vasoconstricteur (recherche de signes de coronaropathie méconnue).</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong><a id="refer1b"></a>Imagerie et fibroscopie bronchique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Imagerie :
<ul>
<li>Angioscanner thoracique avec opacification des artères systémiques bronchiques et pulmonaires (<a href="/ordonnances-types/hemoptysie-angioscanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li><strong>Examen 1<sup>ère </sup>intention chez le patient stable</strong>,</li>
<li>Intérêt diagnostique et pré-thérapeutique en localisant l'origine du saignement avant une éventuelle embolisation artérielle,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Radiographie de thorax, notamment, si un scanner ne peut être réalisé rapidement,</li>
</ul>
</li>
<li>Fibroscopie bronchique :
<ul>
<li>À privilégier en 1<sup>ère </sup>intention chez le patient instable. Chez le patient stable présentant une hémorragie massive sa réalisation peut retarder la réalisation de l'angioscanner et de l'embolisation artérielle,</li>
<li>Intérêt diagnostique et thérapeutique (voir <a href="#refer2a">tableau 2</a>),</li>
<li>+/- Guidée par une radiographie thoracique pour identifier le côté du saignement (la radiographie permet de localiser le saignement dans moins de la moitié des cas).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Principales étiologies</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Pulmonaires</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Dilatation des bronches,</strong></li>
<li><strong>Cancer primitif ou secondaire,</strong></li>
<li>Bronchiolithiase,</li>
<li>Lymphangioleïomyomatose,</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Tuberculose, infections à mycobactéries non tuberculeuses,</strong></li>
<li><strong>Bronchite,</strong></li>
<li><strong>Pneumopathie aiguë communautaire bactérienne ou virale,</strong></li>
<li><strong>Abcès pulmonaire,</strong></li>
<li>Aspergillose et autres infections fongiques,</li>
<li>Paragonomiose,</li>
<li>Leptospirose,</li>
<li>Douves pulmonaires et autres parasitoses.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Cardiaques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Œdème aigu du poumon,</li>
<li>Sténose mitrale,</li>
<li>Endocardite infectieuse du cœur droit.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Vasculaires</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Embolie pulmonaire,</li>
<li>Malformations vasculaires,</li>
<li>Anévrysme de l'artère pulmonaire ou d'une artère bronchique,</li>
<li>Rupture d'anévrysme de l'aorte thoracique,</li>
<li>Fistule bronchovasculaire,</li>
<li>Hypertension artérielle pulmonaire.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Auto-immunes</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Granulomatose avec polyangéite,</li>
<li>Syndrome de Goodpasture,</li>
<li>Maladie de Behçet,</li>
<li>Lupus érythémateux systémique,</li>
<li>Cryoglobulinémie,</li>
<li>SAPL,</li>
<li>Purpura rhumatoïde,</li>
<li>Polyangéite microscopique,</li>
<li>Sarcoïdose,</li>
<li>Maladie de Takayasu.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Corps étranger intra-bronchique,</li>
<li>Traumatisme thoracique,</li>
<li>Complication d'une intervention endo-bronchique ou thoracique,</li>
<li>Radiothérapie thoracique,</li>
<li>Prise de cocaïne, exposition aux isocyanates,</li>
<li>Traitement par bévacizumab,</li>
<li>Traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, thombolyse,</li>
<li>Trouble de la coagulation,</li>
<li>Endométriose thoracique,</li>
<li><strong>Idiopathique (~1/3 des cas)</strong>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Prise en charge</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mise en condition</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="text-align: left;"><strong>Une hémoptysie peu abondante peut s'aggraver brutalement</strong>, une surveillance rapprochée est donc nécessaire,</li>
<li style="text-align: left;">En cas de saignement actif :
<ul>
<li><strong>Appel du réanimateur dès l'apparition de signes de gravité,</strong></li>
<li><strong>Transfert dans un centre disposant d'un plateau d'embolisation artérielle et d'une unité de soins intensifs avec possibilité d'effectuer une fibroscopie à envisager précocément,</strong></li>
<li>Repos strict au lit,</li>
<li>Oxygénothérapie, si nécessaire, avec objectif SpO2 ≥ 90%,</li>
<li>Mise en place d'une voie veineuse périphérique,</li>
<li>Surveillance continue des constantes et de la saturation,</li>
<li>Mise en décubitus latéral du côté de l’hémorragie, une fois celui-ci identifié,</li>
<li>Mise à disposition du patient d'un crachoir gradué avec écriture de la date et de l'heure de la remise, pour quantification de l'hémoptysie,</li>
</ul>
</li>
<li style="text-align: left;">Traitement étiologique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hémoptysie massive ou menaçant le pronostic vital </strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Patient stable</strong></td>
<td>
<p><strong>Embolisation artérielle</strong> après réalisation d'un angioscanner thoracique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>) :</p>
<ul>
<li><strong>Traitement de choix</strong> des hémoptysies massives ou menaçant le pronostic vital (voir <a href="#refer1a">tableau 1</a>),</li>
<li>Peut également se discuter en cas d'hémoptysie non massive, à visée thérapeutique ou de prévention des récidives.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong><a id="refer2a"></a>Patient instable</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Prise en charge d'un éventuel choc hémorragique (<span style="background-color: #ffff00;"><strong>voir fiche</strong></span>, rare en cas d'hémoptysie),</li>
<li>Intubation :
<ul>
<li>Utilisation d'une sonde de diamètre suffisant pour permettre le passage d'un bronchoscope (si possible ≥ 8,5 mm de diamètre intérieur),</li>
<li>Recours à une sonde double lumière non consensuelle (maniement pouvant s'avérer difficile),</li>
<li>Aspiration fréquente,</li>
</ul>
</li>
<li>Bronchoscopie souple +/- rigide :<br />
<ul>
<li>Localisation du saignement,</li>
<li>Aspiration (la mobilisation d'un caillot retrouvé au site du saignement est à proscrire),</li>
<li>Traitement de la source du saignement par :
<ul>
<li>Instillation locale de solution saline glacée (à 4<sup>o</sup>C) ou de vasopresseur, ou </li>
<li>Compression directe de l'origine du site du saignement, ou</li>
<li>Thermocoagulation sous bronchscopie rigide (saignements proximaux),</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Exclusion du territoire du saignement par mise en place d'un ballonet gonflable endobronchique, sonde de Fogarty ou intubation sélective (diminuer le volume courant à 3-4 mL/kg en cas d'intubation sélective),</li>
</ul>
</li>
<li>Embolisation artérielle : après stabilisation du patient.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Chirurgie</strong></td>
<td>
<p>Indications rares en urgence :</p>
<ul>
<li>Hémoptysie réfractaire avec échec des mesures précédentes,</li>
<li>Hémoptysie massive sur rupture de l'artère pulmonaire,</li>
<li>Hémoptysie sur malformation artério-veineuse complexe.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Médicaments</strong></td>
<td>
<p>Traitements à discuter, non consensuels, et reposant sur un faible niveau de preuve :</p>
<ul>
<li>Agent vasoconstricteur par voie IV comme la terlipressine (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) :
<ul>
<li>À discuter, surtout, en cas d'hémoptysie massive et d'impossibilité de recours rapide à une intervention thérapeutique,</li>
<li>Sous monitorage continu ECG et des constantes,</li>
<li>Peut gêner une évenutelle embolisation artérielle réalisée au décours,</li>
<li>Nombreuses contre-indications, notamment : terrain athéromateux (risque d'accident ischémique), HTA non contrôlée, grossesse, trouble du rythme cardiaque,</li>
</ul>
</li>
<li>Acide tranexamique :
<ul>
<li>Intraveineux 1g en bolus puis 1g IVSE sur 8 heures, et/ou</li>
<li>En nébulisation : 500 mg toutes les 8 heures.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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