Hématurie

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Tableau 1 - Bilan clinique et paraclinique
Bilan de 1re intention
Clinique
Examen clinique
  • Antécédents personnels et familiaux.
  • Exposition à des toxiques professionnels, médicamenteux ou au tabac (cancer de la vessie).
  • Origine, voyages (bilharziose, tuberculose).
  • Caractéristiques du saignement.
  • Hématurie macroscopique, recherche de :
    • globe urinaire,
    • signes de gravité (hémodynamique, anémie...).
  • Signes associés :
    • en faveur d'une origine néphrologique : HTA, œdèmes des membres inférieurs,
    • en faveur d'une origine urologique : signes fonctionnels urinaires, caillots, douleurs lombaires, fièvre.
Caractéristiques de l'hématurie
(si macroscopique)
  • En faveur d'une origine néphrologique :
    • hématurie totale (du début à la fin de la diurèse),
    • absence de douleur,
    • absence de caillots,
    • absence de brûlures mictionnelles.
  • En faveur d'une origine urologique :
    • +/- douleurs,
    • +/- caillots,
    • +/- brûlures mictionnelles,
    • Localisation :
      • initiale (urétro-cervico-prostatique),
      • terminale (vésicale, prostatique),
      • totale (rénale, pas de valeur localisatrice si saignement abondant).
Paraclinique
Biologie
(ordonnance)
  • ECBU :
    • sur urines fraîches du matin et en dehors des règles,
    • cytologie quantitative : confirmer l'hématurie (> 10 hématies/mm3 ou 10 000 hématies/mL). En cas d'hématurie à la bandelette urinaire sans hématie à l'ECBU (< 10 hématies/mm3 ), rechercher une myoglobinurie (éliminer une rhabdomyolyse : CPK), une hémoglobinurie (éliminer une hémolyse : haptoglobine, bilirubine) ou une porphyrie,
    • cytologie qualitative : orientation diagnostique :
      • cylindres hématiques ou hématies déformées : en faveur d'une néphropathie glomérulaire,
      • hématies normales : en faveur d'une origine urologique,
    • analyse bactériologique : infection urinaire.
  • Protéinurie des 24 heures ou rapport protéinurie/créatininurie :
    • à réaliser en dehors d'un épisode d'hématurie macroscopique,
    • > 0,5 g/24 h (ou > 50 mg/mmol) évocateur de néphropathie glomérulaire.
  • Créatinine : en l'absence d'obstacle sur les voies urinaires, une insuffisance rénale évoque une cause néphrologique.
  • NFS : retentissement du saignement.
  • TP, TCA, fibrinogène : facteur favorisant le saignement.
Imagerie
Bilan de 2e intention

Poursuite du bilan en consultation spécialisée en fonction des résultats du bilan de 1re intention, parfois en urgence.

  • Origine urologique suspectée, discuter :
    • cystoscopie,
    • cytologie urinaire,
    • uroscanner.
  • Origine néphrologique suspectée, discuter :
    • cytologie urinaire,
    • ponction biopsie rénale.
  •  
Tableau 2 - Principales étiologies des hématuries et diagnostics différentiels
Causes urologiques
Causes fréquentes
  • Infections urinaires.
  • Tumeurs vésicales et des voies urinaires.
  • Cancer du rein.
  • Lithiase rénale.
  • Cancer prostatique.
  • Traumatisme du rein et des voies urinaires.
  • Iatrogénie (geste sur les voies urinaires).
Causes rares
  • Tumeur bénigne du rein.
  • Tumeur des voies excrétrices supérieures.
  • Tuberculose rénale.
  • Bilharziose.
  • Endométriose sur les voies urinaires.
  • Corps étranger intravésical.
  • Malformation vasculaire.
Causes rénales
  • Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'IgA (hématurie macroscopique récidivante, adulte jeune).
  • Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (souvent suite à une infection ORL bactérienne).
  • Glomérulonéphrite membrano-proliférative.
  • Glomérulonéphrite extra-capillaire (insuffisance rénale rapidement progressive, protéinurie).
  • Hématurie familiale bénigne.
  • Syndrome d'Alport (antécédents familiaux, surdité, lenticône).
  • Glomérulopathies à dépôts de C3.
  • Syndrome hémolytique et urémique.
  • Néphropathie interstitielle aiguë.
  • Polykystose rénale.
  • Nécrose papillaire secondaire à une néphropathie aux analgésiques, au diabète, à la drépanocytose.
  • Infarctus rénal.
  • Thrombose d'une veine rénale.
  • Hématurie d'effort (diagnostic d'élimination) : hématurie le plus souvent microscopique survenant après un effort prolongé et disparaissant complètement après quelques heures/jours de repos.
Diagnostics différentiels d'une hématurie
  • Avec hématies à l'ECBU :
    • urétrorragie (saignement survenant en début de miction et en dehors des mictions),
    • menstruation, métrorragies,
    • hémospermie.
  • Absence d'hématies à l'ECBU :
    • coloration des urines :
      • betteraves, mûres, myrtille, rhubarbe, chou rouge, colorants alimentaires,
      • rifampicine, érythromycine, métronidazole,
      • acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène,
      • vitamine B12,
      • laxatifs de la phénolphtaléine,
    • hémoglobinurie : hémolyse,
    • myoglobinurie : rhabdomyolyse,
    • urobilinurie,
    • porphyrie,
    • présence de sperme dans les urines (activité sexuelle récente),
    • intoxication : plomb, mercure, autre.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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