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Gestion des benzodiazépines en soins palliatifs

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Adulte et Enfant
Adulte
Enfant
Mise à jour
Janvier
2025
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Utilisation des benzodiazépines en soins palliatifs
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Prescription sur ordonnance sécurisée
  • Midazolam.
  • Clonazépam.
  • Clorazépate.
Sécurité routièreToute prise de BZD contre-indique la conduite.
Dépendance
  • En contexte palliatif, il n'existe pas de durée limite de prescription (habituellement justifiée par le risque de dépendance).
  • En fin de vie, s'assurer du relais des BZD par voie parentérale en cas de prescription initiale par voie orale, pour éviter les symptômes de sevrage.
Réactions paradoxales
  • Des réactions paradoxales aux BZD sont parfois observées quelques jours après l'introduction du traitement :
    • aggravation d'une insomnie, cauchemars,
    • agitation, nervosité, agressivité, colère,
    • idées délirantes, psychose,
    • désinhibition avec impulsivité.
  • Dans ce cas, arrêter la BZD et discuter d'un relais par un neuroleptique (voir fiche anxiété).
Actions des benzodiazépines (BZD)
Molécules de choix selon l'indication
Agitation
  • Agitation + anxiété :
    • midazolam IVD ou SC (sur ordonnance sécurisée) : 0,05 mg/kg,
    • alternatives (attention : demi-vie longue) :
      • diazépam per os (5 mg) ou IVL (2 mg),
      • clorazépate IVD ou SCD : 5 à 10 mg.
  • Agitation + confusion :
    • neuroleptiques indiqués en 1re intention, BZD en 2e intention en cas d'échec des neuroleptiques,
    • association midazolam 0,05 mg/kg SCD ou IVD + neuroleptique (voir fiche anxiété).
Anxiété, stress

Voir fiche.

Prémédication des soins douloureux et/ou anxiogènes
  • Voir fiche douleur, tableau 3.
  • En association avec un antalgique.
  • 1re intention : voie orale :
    • alprazolam,
    • alternative : oxazépam.
  • Si voie orale impossible : midazolam SC ou IV sur ordonnance sécurisée.
Comitialité
  • Crise convulsive / état de mal :
    • clonazépam IV ou SC : 1 mg si crise comitiale > 5 min ou récidivante, renouvelable 1 fois au bout de 10 minutes si nécessaire. Intervalle entre deux séquences d'administration : 4 heures minimum.
    • alternatives : diazépam IV, midazolam IV ou SC.
  • Traitement de fond : clonazépam per os en monothérapie (1 mg matin et soir) ou association à un autre antiépileptique.
Contracture musculaire
  • Diazépam per os.
  • Alternative : clonazépam.
Douleur
  • Potentialisation de l'effet de la morphine.
  • Diminution de la perception de la douleur par effet anxiolytique (voir fiche anxiété en soins palliatifs).
DyspnéeVoir fiche. 
SédationVoir fiche.
Troubles du sommeil
  • Lormétazépam.
  • Estazolam.
  • Loprazolam.
  • Loflazépate.
  • Nitrazépam.
  • Témazépam.
  • Triazolam.
Molécules selon la voie d'administration
Orale
  • Alprazolam.
  • Clobazam.
  • Clonazépam.
  • Clorazépate.
  • Clotiazépam.
  • Diazépam.
  • Loprazolam.
  • Lorazépam.
  • Lormétazépam.
  • Nitrazépam.
  • Nordazépam.
  • Oxazépam.
  • Prazépam.
Sublinguale (utilisation détournée des gouttes, hors AMM)
  • Clonazépam.
  • Diazépam.
  • Prazépam.
Intraveineuse
  • Clonazépam.
  • Clorazépate.
  • Diazépam.
  • Lorazépam.
  • Midazolam.
Sous-cutanée
  • Clonazépam (accord professionnel, hors AMM, en continu ou en discontinu).
  • Clorazépate (accord professionnel, hors AMM, discontinu seulement).
  • Diazépam (accord professionnel, hors AMM, discontinu seulement).
  • Midazolam (discontinu ou continu).
Molécules selon la 1/2 vie d'élimination
Courte (< 10 h)

Midazolam.

Intermédiaire (10-24 h)
  • Alprazolam.
  • Bromazépam.
  • Estazolam.
  • Loprazolam.
  • Lorazépam.
  • Lormétazépam.
  • Nitrazépam.
  • Nordazépam.
  • Oxazépam.
Longue (> 24 h)
  • Clobazam.
  • Clonazépam.
  • Clorazépate.
  • Diazépam.
  • Ethyl loflazépate.
  • Prazépam.

rhumato
Soins palliatifs
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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