Fissure anale

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Tableau 1 - Diagnostic des fissures anales
Diagnostic

Il est clinique.

  • Douleurs :
    • intenses, à type de brûlure ou de déchirure,
    • apparaissant au passage des selles et persistant parfois plusieurs heures au-delà,
    • accentuées par la station assise prolongée.
  • Saignements : peu abondants, tachant le papier.
  • Ulcération :
    • en forme de raquette ou de coup de couteau,
    • à rechercher en écartant les plis de l'anus,
    • en cas de chronicité (> 6-8 semaines), apparition de marisques et de papilles hypertrophiques à sa périphérie.
  • Un avis proctologique pour anuscopie est souhaitable à distance de l’épisode aigu.
  • Indications à un avis spécialisé rapide :
    • complication (abcès, fistule),
    • forme hyperalgique,
    • fièvre,
    • perte de poids,
    • forme traînante > 8-12 semaines malgré un traitement bien conduit, ou atypique (lésion indolore, lésions cutanées associées...)
    • antécédent familial de cancer du côlon.

 

Tableau 2 - Prise en charge des fissures anales
Traitement médical
(ordonnance)
  • Éducation (version imprimable).
  • Lutte contre la constipation et la dyschésie (voir fiche) :
    • règles hygiéno-diététiques,
    • laxatifs,
    • mesures à poursuivre après cicatrisation.
  • Lutte contre la douleur :
    • antalgiques classiques (palier 1 ou 2),
    • AINS ± IPP,
    • +/- bains de sièges chauds de 10-15 minutes plusieurs fois par jour,
    • topiques locaux :
      • faible niveau de preuve,
      • non remboursés.
  • +/- Lutte contre l'hypertonie sphinctérienne : myorelaxants.
  • Fissure anale chronique (évolution > 6-8 semaines), avis spécialisé :
    • +/- inhibiteurs calciques topiques (par exemple diltiazem 2% crème en préparation magistrale) : niveau de preuve faible, meilleur profil de tolérance que les dérivés nitrés topiques,
    • +/- dérivés nitrés topiques : efficacité faible, effets secondaires fréquents (céphalées),
    • toxine botulique,
    • chirurgie (voir ci-après).
Traitement chirurgical
  • Fissure anale compliquée (abcès, fistule).
  • Fissure anale hyperalgique.
  • Fissure anale chronique.
  • Échec du traitement médical.

Risque d'incontinence.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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