Fin de vie à domicile - Possibilités et limites

Tableau 1 - Fin de vie à domicile, possibilités et limites
Conditions nécessaires à l'accompagnement de la fin de vie à domicile
Patient
  • Souhait de maintien à domicile.
  • Symptômes "contrôlables"à domicile.
Entourage
  • Présent.
  • En bonne santé.
  • Ayant les ressources psychologiques nécessaires à l'accompagnement à domicile.
  • Apte à donner l'alerte en cas de symptômes.
Environnement
  • Logement assurant le confort et la sécurité nécessaires en fin de vie.
  • Environnement compatible avec les soins :
    • hygiène,
    • aménagements n'entravant pas la réalisation des soins.
Organisation des soins
  • Disponibilité des intervenants médicaux et paramédicaux :
  • Anticipation des risques symptomatiques :
    • rédaction de prescriptions anticipées personnalisées,
    • rédaction d'une fiche urgence pallia (voir tableau 2).
Limites de l'accompagnement de la fin de vie à domicile : indications à l'hospitalisation
Message clé

Le recours à une hospitalisation malgré le projet initial de maintien au domicile ne constitue pas un échec de la prise en charge : toutes les situations palliatives ne peuvent pas être accompagnées à domicile.

Modalités d'hospitalisationVoir fiche.
Patient
  • Si le patient demande une hospitalisation et que la situation médicale le justifie, il convient de respecter ce changement de projet.
  • Symptômes réfractaires / difficiles à gérer à domicile / nécessitant des soins techniques hospitaliers.
Entourage
  • Répit familial en cas d'épuisement des aidants.
  • Difficulté psychologique à soutenir l'accompagnement terminal à domicile.
  • Isolement du patient.
Environnement
  • Isolement géographique incompatible avec l'accès à la permanence des soins dans un délai raisonnable.
  • Insalubrité du domicile.
  • Aménagement du lieu de vie incompatible avec les soins (ex : impossibilité de disposer un lit médicalisé).
Organisation des soins
  • Absence de disponibilité des intervenants.
  • Intervenants non formés à l'accompagnement palliatif.

 

Tableau 2 - Fiche URGENCE PALLIA ou SAMU PALLIA
Utilisation d'une fiche urgence pallia (FUP)
Modalités
Principe
  • Rédigée par le médecin prenant en charge le patient (médecin traitant ou médecin spécialiste).
  • Permet d'indiquer la conduite à tenir en situation d'urgence, à tout médecin intervenant dans ce contexte (notamment la nuit ou les week-ends), ne connaissant pas la situation du patient.
  • Il est pertinent d’en avoir partagé le contenu et les objectifs avec le patient et son entourage.
Mode de transmission
  • Il dépend de chaque région concernant la transmission au SAMU, SOS médecin, ou la permanence de soins : se renseigner auprès du SAMU départemental.
  • À déposer partout où cela peut être facile d'accès :
    • dans une enveloppe laissée à disposition de la famille et devant être remis par celle-ci au médecin intervenant en urgence à domicile le cas échéant (expliquer à l'entourage qu'il doit la remettre),
    • dans le dossier médical partagé du patient via Mon espace santé.
Contenu essentiel
  • Projet thérapeutique (situation palliative, objectifs de prise en charge).
  • Lit de repli (à définir avec le patient et l'équipe hospitalière d'accueil) afin de faciliter l'orientation hospitalière si le maintien à domicile est impossible, afin d'éviter le passage par un service d'urgence si possible.
Pour aller plus loinVidéo explicative

rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.