Fièvre sans point d'appel

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Enfant
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2025
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Tableau 1 - Généralités
Définitions
Fièvre
  • Adulte
    • > 38,0 °C le matin,
    • > 38,3 °C le soir.
  • Enfant : > 38,0 °C.
Durée
  • Aiguë si ≤ 5 jours (le plus souvent d'origine infectieuse).
  • Prolongée si > 20 jours (origine infectieuse dans < 50 % des cas).
Conditions de prise de la température
  • À distance des repas et au repos.
  • Majorer la température de 0,5°C en cas de prise axillaire ou buccale.
  • En cas de prise tympanique veiller à l'absence de bouchon de cérumen.
  • Enfant : normalement couvert.

 

Tableau 2 - Démarche diagnostique
Généralités

Conditions d'application de la démarche proposée ici

  • Durée > 5 jours (peut-être plus précoce en cas de terrain fragile, notamment chez le sujet âgé), et
  • Fièvre bien tolérée, et
  • Pas d'étiologie évidente à l'examen clinique, et
  • Pas de signe de gravité (hospitalisation), et
  • Sans terrain à risque (hospitalisation) :
    • femme enceinte,
    • comorbidités à risque de décompensation,
    • immunodépression,
    • précarité psycho-sociale,
    • âge < 3 mois.

Une fièvre aiguë, isolée et bien tolérée de l'adulte jeune et de l'enfant ne nécessite pas de bilan étiologique (origine le plus souvent virale).

Message clé

Il n'y a pas de place pour un traitement antibiotique en l'absence de foyer infectieux identifié ou de contexte d'urgence. Les antibiotiques ne sont pas un test diagnostique.

Clinique
Interrogatoire
  • Voyages.
  • Profession/loisirs (animaux, eaux, forêt).
  • Contact avec des animaux ou des insectes/tiques.
  • Matériel étranger (valve mécanique, prothèse...).
  • Traitements médicamenteux.
  • Prise de toxiques.
  • Rapports sexuels à risque.
  • Signes fonctionnels.
  • Origine ethnique.
  • Statut vaccinal.
  • Antécédents personnels et familiaux.
Examen physiqueIl doit être complet (ne pas oublier la palpation des pouls temporaux chez le sujet >50 ans).
Paraclinique
1re intention
  • Biologie (ordonnance) :
    • NFS,
    • CRP,
    • ionogramme sanguin,
    • créatinine,
    • ASAT, ALAT, PAL, GGT,
    • hémocultures,
    • BU/ECBU.
  • Si voyage : test diagnostic du paludisme.
  • Imagerie : radio de thorax (ordonnance).
2e intention
  • +/- Avis spécialisé
  • Biologie (ordonnance) :
    • TP, TCA,
    • CPK, LDH,
    • électrophorèse des protéines sériques,
    • anticorps anti-nucléaires,
    • hémocultures (3 paires à échelonner sur 24h, avant toute antibiothérapie),
    • ECBU si non fait (avant antibiothérapie),
    • sérologies EBV, CMV, VIH.
  • +/- Intradermoréaction ou IGRA.
  • Imagerie :
Avis spécialiséEn l'absence d'orientation diagnostique au décours de ce bilan et en cas de persistance de la fièvre, une prise en charge spécialisée pourra être proposée (éventuellement en hospitalisation).

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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