Fièvre pendant la grossesse

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Adulte et Enfant
Adulte
Enfant
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Novembre
2024
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Médecine générale
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Tableau 1 - Éléments clés
Rappels essentiels
  • Le plus souvent due à une infection bénigne autorisant une prise en charge à domicile.
  • 2 objectifs de l'examen clinique :
    • rechercher la cause : grippe, gastro-entérite, infection urinaire (PNA), listériose, chorioamniotite,
    • évaluer le retentissement : menace d'accouchement prématurée, souffrance fœtale, rupture prématurée des membranes.

 

Tableau 2 - Démarche diagnostique et prise en charge
Clinique
Anamnèse
  • Antécédents prédisposants (infections urinaires à répétition, immunodépression).
  • Traitements en cours.
  • Statut vaccinal :
    • grippe, DTPc, ROR,
    • varicelle, rougeole.
  • Contexte : épidémie, voyage.
  • Signes obstétricaux (imposent une prise en charge en urgence) :
    • contractions utérines,
    • écoulement de liquide amniotique,
    • leucorrhées,
    • saignements génitaux,
    • diminution des mouvements actifs fœtaux.
  • Signes d'accompagnement :
    • généraux : frissons, ORL, pulmonaire, digestif
    • urinaires : douleurs lombaires, brûlures mictionnelles.
  • Sérologies : toxoplasmose, rubéole, CMV, VIH, hépatites.
Examen clinique
  • Prise de la température.
  • Pouls.
  • Tension artérielle.
  • Examen général : ORL, cardiorespiratoire, aires ganglionnaires, état cutané, abdominal, fosses lombaires, syndrome méningé.
  • Examen urinaire : bandelette urinaire.
  • Examen obstétrical :
    • rythme cardiaque fœtal au doppler fœtal,
    • spéculum : leucorrhées, vésicules herpétiques, rupture des membranes.
Paraclinique
Systématique
(ordonnance)
  • NFS.
  • CRP.
  • Hémocultures avec recherche de Listeria monocytogenes.
  • ECBU.
Selon le contexte

Sérologies :

  • rubéole,
  • toxoplasmose,
  • hépatites,  
  • CMV,
  • VIH,
  • parvovirus B19
Drapeaux rouges
(adresser aux urgences gynécologiques +/- SAMU)
Maternels
  • Signe de sepsis sévère et/ou de défaillance d'organe.
  • Examen clinique évoquant une pathologie nécessitant une prise en charge urgente (appendicite, cholécystite...).
  • Signes évocateurs de pyélonéphrite aiguë (hospitalisation) : BU positive, signes fonctionnels urinaires, douleurs lombaires.
  • Fièvre d'étiologie non claire, même en l'absence de signes de gravité.
Obstétricaux
  • Perte de liquide par voie vaginale.
  • Perte de sang par voie vaginale.
  • Diminution des mouvements actifs fœtaux.
  • Tachycardie fœtale (> 160 bpm).
  • Leucorrhées suspectes.
  • Contractions utérines.
  • Modifications du col utérin.
Pris en charge ambulatoire
Indication
  • Étiologie bénigne clairement identifiée (gastro-entérite aiguë, rhinopharyngite...), et
  • Absence de drapeau rouge.
Modalités
‍

rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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