Entorse du poignet

• Age, profession, main dominante, antécédents orthopédiques,
• Mécanisme lésionnel : douleur, bruit anormal, réduction d'amplitude articulaire.

Recherche de signes de gravité :

• Déformation,
• Effraction cutanée,
• Trouble de la coloration cutanée,
• Hématome.

La présence de l'un de ces signes évoque une entorse grave et nécessite un avis spécialisé en urgence.

Position : patient assis, coudes posés sur une table ou sur la cuisse.

• Examen comparatif (nombreuses variations anatomiques),
• Palpation douce des reliefs osseux (notamment le scaphoïde dans la tabatière anatomique, le pisiforme, la styloïde radiale, la styloïde ulnaire. Schéma anatomique de la main) pour déterminer précisément le siège de la douleur,
• Mobilisation douce active et passive (une impotence fonctionnelle totale justifie d'adresser aux urgences) : flexion-extension, prono-supination, adduction-abduction,
• Force de serrage de la main et de la pince pouce-index,
• En l'absence de douleur ou d'œdème trop important : recherche de signes d'instabilité ligamentaire (une instabilité ligamentaire nécessite un avis spécialisé rapide) :
  • Tiroir antérieur ou postérieur,
  • Mobilité anormale,
  • Ressaut, laxité, ou claquement lors de mobilisation,
  • Tests d'instabilité :
    • Manoeuvre de Reagan (vidéo, en anglais),
    • Manoeuvre de Watson (vidéo),
    • Test de ballottement de la radio-ulnaire inférieure (vidéo, en anglais)
• Examen sensitif (un déficit sensitif nécessite d'adresser aux urgences),
• Palpation des pouls et évaluation de la vascularisation pulpaire (un déficit vasculaire nécessite d'adresser aux urgences),

En cas d'examen impossible ou trop douloureux :

• Radiographie (voir ci-après), puis
• Immobiliser le poignet durant 8 jours (voir tableau 2) avant de renouveler l'examen.

• Radiographies face et profil,
• Incidence scaphoïdienne (de Schneck) + incidence de 3/4.

• Radiographies normales en cas d'entorse bénigne, mais une radiographie normale n'exclut pas une entorse grave,
• Avis spécialisé en cas d'anomalie ou de doute sur le bilan de 1^ère intention.

En 2^nd intention, sur avis spécialisé :

• Doute sur les examens radiologiques de 1^ère intention, ou
• Nécessité de préciser une lésion observée sur le bilan de 1^ère intention, ou
• Après 8 jours en cas de douleur persistante et importante.

• Antalgiques + AINS topiques (ordonnance),
• Protocole RICE pour 3 à 7 jours (version imprimable) :
  • Rest : repos,
  • Ice : glaçage 4 fois par jour,
  • Contention par orthèse de poignet ou bandes élastiques,
  • Elevation : surélévation de l'avant-bras (écharpe).
• Immobilisation : orthèse de poignet (durée de port < 3 - 6 semaines), à prescrire sur une ordonnance séparée du reste du traitement (ordonnance).

• Précoce, douce et progressive,
• A démarrer pendant l'immobilisation.

• Arrêt de travail : la CNAM propose des durées d'arrêt de travail allant de 3 à 84 jours selon le type d'entorse et de profession (PDF). Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve. La durée est à adapter à l'état du patient,
• Arrêt de sport (selon activité) avec reprise progressive et bon échauffement des poignets avant toute séance.

• Atténuation de la douleur : poursuite du traitement et réévaluation à la fin de l'immobilisation puis à distance de l'immobilisation (avis spécialisé en cas de persistance ou de reprise des douleurs),
• Persistance d'une douleur importante : avis spécialisé.