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Entorse du genou
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Examen Clinique</th></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">L'examen clinique est toujours bilatéral et comparatif, patient déshabillé et en position allongée</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li>Majoritairement jeune sportif (ski +++, football ++, rugby, basket...) </li><li>Mécanisme lésionnel (trauma direct ou indirect)</li><li>Craquement audible ? Douleur ? Impotence fonctionnelle ?</li><li>Sensation de dérobement du genou (=instabilité)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Inspection</strong></td><td><ul><li>Atteinte cutanée,</li><li>Ecchymose (sans oublier d’observer le creux poplité),</li><li>Oedème du genou,</li><li>Oedème du membre inférieur (évoquer une lésion vasculaire),</li><li>Déficit moteur (évoquer une lésion neurologique)</li><li>Hématome</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Palpation</strong></td><td><ul><li>Evaluation de l'épanchement (effacement des culs de sac quadricipitaux et recherche du choc rotulien). Sa présence doit faire évoquer une hémarthrose qui, si elle est volumineuse peut faire discuter d'une évacuation à visée antalgique</li><li>Evaluation des mobilités actives et passives (un déficit d'extension ou un blocage évoque une lésion méniscale),</li><li>Palpation des trajets tendineux, notamment rotulien et quadricipitaux (recherche de sensation de perte de tonicité et d'enfoncement du doigt)</li><li>Palpation de reliefs osseux</li><li>Palpation des interlignes osseux, recherche d'une douleur méniscale, genou fléchi a 90° (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/palpation-de-linterligne-articulaire-du-genou-video" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>).</li><li>Test de Lachman (tiroir antérieur en flexion 20° du genou, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/test-de-lachman-video" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) :<ul><li>Signe une lésion du pivot central (<abbr data-tooltip="Ligament croisé antérieur">LCA</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Ligament croisé postérieur">LCP</abbr>) s'il est positif.</li><li>Souvent non contributif à la phase aiguë, à refaire 8 jours plus tard (surtout en cas de douleur importante, d'hémarthrose ou d'oedème rendant l'examen difficile).</li></ul></li><li>Rechercher une laxité latérale (lésion des ligaments collatéreaux, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/test-de-laxite-laterale-video" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>)</li><li>Grinding test (décubitus ventral, genou féchi à 90°, conpression du talon et mouvement de rotation, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/grinding-test-video" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : évocateur d'une lésion méniscale,</li><li>Recherche d'un tiroir postérieur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/tiroir-posterieur-video" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : évocateur d'une rupture du ligament croisé postérieur.</li><li><strong>Palpation des pouls et examen neurologique</strong></li></ul><p>Examen parfois impossible en raison de la douleur, d'un oedème ou d'un épanchement articulaire volumineux :</p><ul><li>Immobiliser le genou (tableau 2), puis</li><li>Refaire l'examen à froid 7-8 jours plus tard.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Imagerie</th></tr><tr><td style="background-color: #d3f3e5; text-align: center;" colspan="2"><strong>Radiographies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><p>Présence d'un au moins des critères Ottawa :</p><ul><li>Âge supérieur à 55 ans.</li><li>Impossibilité pour le patient de faire 4 pas.</li><li>Impossibilité de fléchir activement le genou au-delà de 90˚.</li><li>Douleur à la palpation de la tête de la fibula.</li><li>Douleur à la palpation de la patella.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/entorse-de-genou-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Radiographies standards, bilatérales et comparatives :</p><ul><li>Face + Profil en charge</li><li>Défilé fémoropatellaire</li><li>Incidence en schuss</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td><ul><li>Normales en cas d'entorse bénigne</li><li>Recherche des arrachements d’insertions ligamentaires (fracture de Segond), des fractures condyliennes ou des plateaux tibiaux</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #d3f3e5; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr></strong></td><td>Pas d'indication</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr><br /> (ordo 2)</strong></td><td><p>Pas en urgence, réalisée à <abbr data-tooltip="Jour 8">J8</abbr>-<abbr data-tooltip="Jour 15">J15</abbr> du traumatisme.</p><p>Examen d'imagerie le plus fiable pour le diagnostic de rupture et exploration des ligaments périphériques et des ménisques.</p><p>A réaliser au moindre doute radio-clinique</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Echographie</strong></td><td>Peut être intéressante pour détecter la présence d’une rupture du ligament croisé antérieur dans le cadre d’une hémarthrose traumatique</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Classification de la gravité selon le compartiment</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #d3f3e5; text-align: center;" colspan="2"><strong>Compartiment médial : Ligament Collatéral Médial (<abbr data-tooltip="Ligament collatéral médial">LCM</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Entorses du 1<sup>er</sup> degré</strong></td><td><ul><li>Atteinte de quelques fibres ligamentaires (douleur à la mobilisation active ou à la mise en charge, accompagnée localement d'un oedème modéré).</li><li>Le genou est sec et stable.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Entorses du 2<sup>ème</sup> degré</strong></td><td><ul><li>Elongation ou rupture partielle avec diffusion intra-articulaire du saignement,</li><li>Laxité modérée du compartiment interne en valgus.</li><li>+/- Epanchement</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Entorses du 3<sup>ème</sup> degré</strong></td><td><ul><li>Rupture complète du ligament collatéral médial</li><li>Bâillement interne important du genou en valgus à 30° de flexion, absent en extension.</li><li>+/- Epanchement</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #d3f3e5; text-align: center;" colspan="2"><strong>Pivot Central : Lig Croisé Antérieur (<abbr data-tooltip="Ligament croisé antérieur">LCA</abbr>) et Postérieur (<abbr data-tooltip="Ligament croisé postérieur">LCP</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> <strong>Classification</strong></td><td><ul><li>Rupture isolée complète du <abbr data-tooltip="Ligament croisé antérieur">LCA</abbr>.</li><li>Rupture partielle diagnostic difficile cliniquement et à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</li><li>Triade antéro-interne (<abbr data-tooltip="Ligament croisé antérieur">LCA</abbr>, <abbr data-tooltip="Ligament collatéral médial">LCM</abbr> et ménisque), ces lésions aggravent la laxité.</li><li>Triade antéro-postéro-externe, à opérer en urgence, donc à dépister lors de l’examen initial.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #d3f3e5; text-align: center;" colspan="2"><strong>Compartiment latéral : Ligament Collatéral Latéral (<abbr data-tooltip="Ligament collatéral latéral">LCL</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stade 1 </strong></td><td>Absence de laxité, douleur à la mise en tension et à la palpation.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stade 2</strong></td><td>Laxité en extension < 3 mm et en flexion < 5 mm.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stade 3</strong></td><td>varus > 3 mm en extension, > 5 mm en flexion</td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Lésion du ligament croisé antérieur et/ou postérieur, lésion méniscale, entorse <abbr data-tooltip="Ligament collatéral latéral">LCL</abbr> stade 3</th></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Avis spécialisé</strong> pour déterminer la prise en charge, qui dépend de l'atteinte lésionnelle et des caractéristiques du patient</p></td></tr><tr><th colspan="2">Entorses <abbr data-tooltip="Ligament collatéral médial">LCM</abbr> du 1<sup>er</sup> degré</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement symptomatique <br />(ordo 3)</strong></td><td><ul><li>Glaçage minimum 4 fois par jour pendant 48-72h</li><li>Antalgiques + <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr></li><li>Pas d’immobilisation</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rééducation <br />(ordo 4)</strong></td><td><ul><li>Immédiate</li><li>Développer la force musculaire des muscles du genou et le fonctionnement global du genou en situation (debout, saut, course) pour améliorer l’équilibre et la stabilité du genou. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Activité</strong></td><td><ul><li>Marche possible</li><li>Arrêt sportif 8-15j selon le sport pratiqué</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Entorses <abbr data-tooltip="Ligament collatéral médial">LCM</abbr> du 2<sup>ème</sup> et 3<sup>ème</sup> degré et <abbr data-tooltip="Ligament collatéral latéral">LCL</abbr> du 1<sup>er</sup> et 2<sup>ème</sup> degré</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"> <strong>Traitement symptomatique <br />(ordo 5)</strong></td><td><ul><li>Glaçage minimum 4 fois par jour pendant 48-72h</li><li>Antalgiques + <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr></li><li>Immobilisation du genou dans une attelle ou une orthèse cruromalléolaire articulée avec appui autorisé sous couvert de béquilles: 3 à 6 semaines</li><li>Anticoagulation non nécessaire</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rééducation <br />(ordo 4)</strong></td><td><p>Rééducation immédiate dans l’axe: électrostimulation, drainage, mobilisation de la patella, cryothérapie</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Activité</strong></td><td><ul><li>Marche possible</li><li>Arrêt de travail selon profession</li><li>Arrêt sportif 3-6 semaines selon le sport pratiqué</li><li>Reprise après réathlétisation satisfaisante</li></ul></td></tr></tbody></table><p><span style="text-decoration: underline;"><strong>Ordo 1 :</strong></span></p><p>Faire pratiquer dans un cabinet de radiologie :</p><p>- Radiographie des 2 genoux, en charge, de Face, de Profil et Défilé Fémoro-Patellaire :</p><p> Bilan d'entorse du genou, recherche lésion osseuse associée.</p><p> </p><p><strong><span style="text-decoration: underline;">Ordo 2 :</span></strong></p><p>Faire pratiquer dans un cabinet de radiologie :</p><p> - <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> du genou (côté) :</p><p> Bilan d'entorse du genou, recherche lésion ligamentaire.</p><p> </p><p><span style="text-decoration: underline;"><strong> Ordo 3 :</strong></span></p><p><strong><u>Glaçage :</u></strong></p><p>Appliquer indirectement sur le traumatisme environ 10 minutes, au moins 4 fois par jour pendant 48-72 heures</p><p><strong><u>Paracétamol - comprimés - 1000 mg :</u></strong></p><p>1 gramme toutes les 6 heures en cas de douleurs ou de fièvre.</p><p>3 boîtes</p><p>Ne pas dépasser 4 grammes par jour.</p><p><strong><u>Ketoprofène - comprimés - <abbr data-tooltip="Libération prolongéeLibération prolongée">LP</abbr> 100mg :</u></strong></p><p>A débuter à 48h du traumatisme</p><p>1 comprimé matin et soir, au cours du repas</p><p>Ne pas dépasser 7j</p><p> </p><p><span style="text-decoration: underline;"><strong>Ordo 4 :</strong></span></p><p><strong><u>Faire pratiquer par kinésithérapeute séances de rééducation du genou (côté) après entorse (stade X) du <abbr data-tooltip="Ligament collatéral médial">LCM</abbr> :</u></strong></p><p>- Précoce ++</p><p>- Electrostimulation, drainage, mobilisation de la patella, cryothérapie</p><p>- Renforcement musculaire et proprioceptif, à chaine fermée</p><p>- Rééducation à la marche</p><p>- Lutte contre la douleur.</p><p>Nombre et fréquence des séances à déterminer par le kinésithérapeute selon l’évolution clinique.</p><p> </p><p><span style="text-decoration: underline;"><strong>Ordo 5 :</strong></span></p><p><strong><u>Glaçage :</u></strong></p><p>Appliquer indirectement sur le traumatisme environ 10 minutes, au moins 4 fois par jour pendant 48-72 heures</p><p><strong><u>Paracétamol - comprimés - 1000 mg :</u></strong></p><p>1 gramme toutes les 6 heures en cas de douleurs ou de fièvre.</p><p>3 boîtes</p><p>Ne pas dépasser 4 grammes par jour.</p><p><strong><u>Ketoprofène - comprimés - <abbr data-tooltip="Libération prolongéeLibération prolongée">LP</abbr> 100mg :</u></strong></p><p>A débuter à 48h du traumatisme</p><p>1 comprimé matin et soir, au cours du repas</p><p>Ne pas dépasser 7j</p><p><strong><span style="text-decoration: underline;">orthèse rigide cruromalléolaire articulée réglable</span></strong>, avec appui autorisé</p><p>3 à 6 semaines</p><p> </p><p><span style="text-decoration: underline;"><strong>Conseils (recommandations ameli.fr)</strong></span></p><p>Pour prévenir au mieux les entorses du genou, pratiquez, deux mois avant le départ, des activités physiques pour arriver en forme à la montagne et skier en toute sécurité.</p><p>Vous pouvez adopter au moins l'une de ces bonnes résolutions :</p><ul><li>marcher au moins une heure par jour pour muscler vos cuisses ;</li><li>éviter les ascenseurs et utiliser les escaliers ;</li><li>nager : la natation renforce l'ensemble des muscles du corps (cuisses, bras, dos.) ;</li><li>pratiquer des "petits" exercices quotidiens de gymnastique ;</li><li>aller courir, à raison de 40 minutes, deux à trois fois par semaine (recommandé pour se muscler et développer ses capacités respiratoires).</li></ul><p>Si vous partez à la montagne avec vos skis, faites contrôler le réglage de leurs fixations auprès d'un professionnel.</p><p> </p><p><span style="text-decoration: underline;"><strong>Conseils entorse bénigne patients :</strong></span></p><ul><li>Glacez régulièrement le genou (5min 6 à 8 fois par jour) en évitant le contact direct de la glace sur la peau (risque de brûlure)</li><li>Marchez régulièrement, l'appui au sol est possible même avec une orthèse</li><li>Surélevez le membre inférieur avec un coussin la nuit pour favoriser le retour veineux</li><li>Effectuez les exercices appris avec le kiné de façon régulière, ceci accélèrera la guérison et la reprise du sport</li><li>Respectez votre prescription médicale en cas de douleurs</li></ul><p> </p><p><span style="text-decoration: underline;"><strong>Sources :</strong></span></p><p><a href="https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2013/donnees/pdf/016_Coudert.pdf">www.ordotype.fr/liens-utiles/le-genou-du-weekend;<p><a href="https://www.ameli.fr/rouen-elbeuf-dieppe-seine-maritime/assure/sante/themes/entorse-genou/comprendre-entorse-genou">www.ordotype.fr/liens-utiles/entorse-du-genou-ameli;<p><a href="https://www.has-sante.fr/jcms/c_680973/fr/prise-en-charge-therapeutique-des-lesions-meniscales-et-des-lesions-isolees-du-ligament-croise-anterieur-du-genou-chez-l-adulte">www.ordotype.fr/liens-utiles/lesions-meniscales-ligament-genou-therapeutique-adulte;</p>
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