Écoulement mamelonnaire

Tout écoulement unilatéral (clair, hydrique, jaunâtre ou séreux, rose, séro-sanglant ou sanglant) doit faire éliminer sans délai un cancer du sein.

• Motif fréquent de consultation.
• Très anxiogène.
• Le plus souvent bénin (papillome +++).

• Interrogatoire : facteurs de risque de cancer du sein, modalités de découverte de l’écoulement, symptômes associés (mastodynies, céphalées, troubles du champs visuel, douleurs osseuses, AEG…), contexte de survenue (grossesse, prise médicamenteuse…).
• Examen comparatif des 2 seins :
  • patiente en position assise puis allongée.
  • visualisation de l'écoulement :
    • rechercher un écoulement spontané, puis exprimer les mamelons pour tenter de reproduire l'écoulement,
    • caractéristiques de l'écoulement :
      • unilatéral ou bilatéral,
      • unipore ou multipore,
      • couleur,
    • éliminer des suintements de l'aréole ou de la région avoisinante (diagnostic différentiel de l'écoulement mamelonnaire),
  • inspection et palpation de la glande mammaire.
• Palpation des aires ganglionnaires : axillaires et sus-claviculaires.

• En faveur d'une origine physiologique, écoulement :
  • provoqué,
  • bilatéral et multipore,
  • blanc, jaune ou vert.
• En faveur d'une origine pathologique, écoulement :
  • spontané,
  • unilatéral et/ou unipore,
  • clair, séreux ou sanglant.

• Il s'agit le plus souvent d'une galactorrhée : écoulement laiteux, le plus souvent provoqué, bilatéral et multipore. La galactorrhée est considérée comme physiologique pendant la grossesse et jusqu'à 1 an après l'accouchement.
• Origine le plus souvent centrale (hyperprolactinémie).

• Bilan biologique de 1^re intention (ordonnance) : prolactinémie.
• Si prolactinémie ↗ :
  • étape 1 : éliminer une cause évidente d'hyperprolactinémie (ordonnance) :
    • iatrogénie (voir ci-après),
    • insuffisance rénale chronique,
    • hypothyroïdie,
    • grossesse,
  • étape 2 : IRM (ordonnance) : rechercher une atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire,
  • étape 3 : En cas de lésion hypophysaire : bilan hormonal des autres fonctions hypophysaires,
• Si prolactinémie normale : imagerie mammaire :
  • < 30 ans : échographie mammaire (ordonnance),
  • > 30 ans : mammographie + échographie mammaire (ordonnance).

• Cause endocrinienne/endogène :
  • pathologie de l'axe hypothalamo-hypophysaire (nodule, masse, traumatisme...),
  • hypothyroidie,
  • insuffisance rénale chronique,
  • production ectopique de prolactine (carcinomes bronchogéniques).
• Cause médicamenteuse :
  • neuroleptiques,
  • antidépresseurs (tricycliques et IMAO),
  • métoclopramide, dompéridone,
  • œstrogènes,
  • morphiniques,
  • vérapamil,
  • méthyldopa,
  • certaines drogues,
  • marijuana.

• Oriente vers une cause locale (sénologique).
• Bilan de 1^re intention : 
  • femme < 30 ans : échographie mammaire (ordonnance),
  • femme > 30 ans : mammographie + échographie mammaire (ordonnance).
• Bilan de 2^ème intention :
  • mammographie et/ou échographie anormale : biopsies mammaires,
  • mammographie et/ou échographie normale : IRM mammaire (ordonnance) + avis spécialisé (en cas de normalité de l'IRM un suivi spécialisé peut être envisagé).

• Papillome intracanalaire +++ (liquide clair ou coloré) : tumeur à potentiel de malignité inconnu (le plus souvent bénigne).
• Ectasie canaux galactophores (liquide épais brun verdâtre) : tumeur bénigne.
• Mastite/ infection : abcès du sein (liquide épais jaune, pus) : voir fiche.
• Cancer du sein (liquide clair, teinté de sang).