Écoulement mamelonnaire

Généralités
Message clé

Tout écoulement unilatéral (clair, hydrique, jaunâtre ou séreux, rose, séro-sanglant ou sanglant) doit faire éliminer sans délai un cancer du sein.

Généralités
  • Motif fréquent de consultation.
  • Très anxiogène.
  • Le plus souvent bénin (papillome +++).
Diagnostic positif
DéfinitionExtériorisation de liquide mamelonnaire
Examen sénologique
  • Interrogatoire : facteurs de risque de cancer du sein, modalités de découverte de l’écoulement, symptômes associés (mastodynies, céphalées, troubles du champs visuel, douleurs osseuses, AEG…), contexte de survenue (grossesse, prise médicamenteuse…).
  • Examen comparatif des 2 seins :
    • patiente en position assise puis allongée.
    • visualisation de l'écoulement :
      • rechercher un écoulement spontané, puis exprimer les mamelons pour tenter de reproduire l'écoulement,
      • caractéristiques de l'écoulement :
        • unilatéral ou bilatéral,
        • unipore ou multipore,
        • couleur,
      • éliminer des suintements de l'aréole ou de la région avoisinante (diagnostic différentiel de l'écoulement mamelonnaire),
    • inspection et palpation de la glande mammaire.
  • Palpation des aires ganglionnaires : axillaires et sus-claviculaires.
Caractéristiques de l'écoulement
  • En faveur d'une origine physiologique, écoulement :
    • provoqué,
    • bilatéral et multipore,
    • blanc, jaune ou vert.
  • En faveur d'une origine pathologique, écoulement :
    • spontané,
    • unilatéral et/ou unipore,
    • clair, séreux ou sanglant.
Démarche diagnostique
Écoulement bilatéral
Généralité
  • Il s'agit le plus souvent d'une galactorrhée : écoulement laiteux, le plus souvent provoqué, bilatéral et multipore. La galactorrhée est considérée comme physiologique pendant la grossesse et jusqu'à 1 an après l'accouchement.
  • Origine le plus souvent centrale (hyperprolactinémie).
Paraclinique
  • Bilan biologique de 1re intention (ordonnance) : prolactinémie.
  • Si prolactinémie ↗ :
    • étape 1 : éliminer une cause évidente d'hyperprolactinémie (ordonnance) :
      • iatrogénie (voir ci-après),
      • insuffisance rénale chronique,
      • hypothyroïdie,
      • grossesse,
    • étape 2 : IRM (ordonnance) : rechercher une atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire,
    • étape 3 : En cas de lésion hypophysaire : bilan hormonal des autres fonctions hypophysaires,
  • Si prolactinémie normale : imagerie mammaire :
    • < 30 ans : échographie mammaire (ordonnance),
    • > 30 ans : mammographie + échographie mammaire (ordonnance).
Principales étiologies d'hyperprolactinémie
  • Cause endocrinienne/endogène :
    • pathologie de l'axe hypothalamo-hypophysaire (nodule, masse, traumatisme...),
    • hypothyroidie,
    • insuffisance rénale chronique,
    • production ectopique de prolactine (carcinomes bronchogéniques).
  • Cause médicamenteuse :
    • neuroleptiques,
    • antidépresseurs (tricycliques et IMAO),
    • métoclopramide, dompéridone,
    • œstrogènes,
    • morphiniques,
    • vérapamil,
    • méthyldopa,
    • certaines drogues,
    • marijuana.
Écoulement unilatéral
Paraclinique
  • Oriente vers une cause locale (sénologique).
  • Bilan de 1re intention : 
    • femme < 30 ans : échographie mammaire (ordonnance),
    • femme > 30 ans : mammographie + échographie mammaire (ordonnance).
  • Bilan de 2ème intention :
    • mammographie et/ou échographie anormale : biopsies mammaires,
    • mammographie et/ou échographie normale : IRM mammaire (ordonnance) + avis spécialisé (en cas de normalité de l'IRM un suivi spécialisé peut être envisagé).
Principales étiologies
  • Papillome intracanalaire +++ (liquide clair ou coloré) : tumeur à potentiel de malignité inconnu (le plus souvent bénigne).
  • Ectasie canaux galactophores (liquide épais brun verdâtre) : tumeur bénigne.
  • Mastite/ infection : abcès du sein (liquide épais jaune, pus) : voir fiche.
  • Cancer du sein (liquide clair, teinté de sang).

rhumato
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Formations de notre partenaire en lien avec la thématique

 

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.