Dyspnée chronique - Démarche diagnostique

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Toute dyspnée aiguë et/ou avec signes inspiratoires (atteinte des voies aériennes supérieures) est une urgence jusqu'à preuve du contraire.

 

Tableau 1 - Démarche diagnostique
Démarche diagnostique
1ère intention
Clinique
  • Examen clinique complet,
  • Auscultation :
    • Sibilants : asthme, BPCO, insuffisance cardiaque gauche,
    • Crépitants : pneumopathie interstitielle diffuse, insuffisance cardiaque gauche,
    • Auscultation normale :
      • Embolie pulmonaire,
      • Maladie vasculaire pulmonaire (HTAP),
      • Maladie neuromusculaire,
      • Pathologie de la paroi thoracique (obésité, scoliose),
      • Anémie,
      • Syndrome d'hyperventilation (psychogène) :
        • Dyspnée non liée à l'effort,
        • Vertiges, paresthésies,
        • Examen clinique normal,
        • Score de Nijmegën ≥ 23.
Paraclinique
2ème intention
Orientation respiratoire
  • EFR :
    • Spirométrie,
    • Volumes pulmonaires,
    • DLCO,
  • Consultation de pneumologie,
  • +/- Épreuve d'effort avec mesure des gaz respiratoires et de la consommation en oxygène.
Orientation cardiaque
  • Échocardiographie,
  • Consultation de cardiologie,
  • +/-  Cathétérisme cardiaque.

 

Tableau 2 - Principales étiologies
Principales étiologies
Origine respiratoire
  • BPCO (voir fiche),
  • Asthme à dyspnée continue,
  • Pneumopathies infiltrantes diffuses,
  • Pneumoconioses,
  • Séquelles pleurales post-tuberculeuses,
  • Paralysie phrénique,
  • Cyphoscoliose,
  • Hypertension artérielle pulmonaire.
Origine cardiaque
  • Insuffisance cardiaque,
  • Constriction péricardique.
Autres
  • Anémie (voir fiche),
  • Pathologies du transport de l'oxygène : méthémoglobinémie, sulfhémoglobinémie,
  • Obstacle sur les voies aériennes supérieures,
  • Acidose métabolique,
  • Origine neuromusculaire (myopathie, myosites, sclérose latérale amyotrophique...),
  • Syndrome d'hyperventilation,
  • Intoxication au monoxyde de carbone,
  • Pathologies de la paroi thoracique (obésité, cyphoscoliose, spondylarthropathies...),
  • Covid-19 (voir fiche).
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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