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Douleur thoracique aiguë
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Démarche diagnostique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Éléments d'orientation clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr><br />(voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Présence de <abbr data-tooltip="Facteurs de risque cardiovasculaire">FDRCV</abbr> ou d'antécédents cardiovasculaires, consommation de cocaïne ou de méthamphétamines,</li><li>+/- Histoire récente d'angor instable :<ul><li>Apparition récente d'un angor d'effort, survenant pour des efforts modérés (marche rapide ou en côte), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d'émotions, au réveil, ou</li><li>Aggravation récente d'un angor d'effort, ou</li><li>Angor spontané ≥ 20 minutes régressant spontanément ou après administration de trinitrine,</li><li>Angor post-infarctus,</li></ul></li><li>Douleur (parfois absente) :<ul><li>Caractéristiques évocatrices :<ul><li>Apparition au repos ou au cours d'un stress ou d'un effort,</li><li>Durée prolongée (> 20 minutes),</li><li>Localisation médiothoracique, rétrosternale (moins souvent latéro-thoracique gauche ou localisée au cou, dans le dos ou au niveau de l'épigastre),</li><li>Constrictive, à type de serrement/de lourdeur/d'écrasement/de brûlure,</li><li>Irradiation à la mâchoire, aux épaules, aux avant-bras,</li></ul></li><li>Caractéristiques peu ou non évocatrices :<ul><li>Localisation latéro-thoracique droite, ou très localisée à un point précis (montrée du doigt),</li><li>À type déchirement,</li><li>Caractère fugace ou migrateur,</li><li>Positionnelle, ou majorée par l'inspiration, ou provoquée par un mouvement,</li></ul></li></ul></li><li>+/- Signes d'accompagnement : asthénie, nausée/vomissement, symptomatologie abdominale aspécifique, sueurs froides, épigastralgies, vertiges, anxiété/attaque de panique, palpitations, malaise...</li><li><strong>Complications aiguës :</strong><ul><li>Insuffisance cardiaque droite ou gauche,</li><li>Trouble du rythme ou de la conduction, arrêt cardiaque,</li><li>Choc cardiogénique,</li><li>Hémopéricarde (rupture de paroi),</li><li>Souffle (rupture d'un pilier valvulaire ou du septum interventriculaire),</li></ul></li><li>Situations particulières :<ul><li>Femmes, patients diabétiques : symptômes d'accompagnement plus fréquent,</li><li>Sujets âgés : évoquer un <abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr> en cas de douleur thoracique associée à une dyspnée, une syncope, une confusion, ou une chute inexpliquée,</li></ul></li><li><strong>Le test à la trinitrine peut être trompeur et n'est pas recommandé à visée diagnostique.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Embolie pulmonaire<br />(voir <a href="/pathologies/embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Présence de facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Maladie thromboembolique veineuse">MTEV</abbr> ou antécédent de <abbr data-tooltip="Maladie thromboembolique veineuse">MTEV</abbr>,</li><li>Douleur basi-thoracique,</li><li>Dyspnée+/- toux,</li><li>Hémoptysie,</li><li>Signes de thrombose veineuse,</li><li>Signes d'insuffisance cardiaque droite,</li><li>Score de Genève modifié et/ou de <abbr data-tooltip="Pulmonary Embolism Rule-out Criteria">PERC</abbr> (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Péricardite/Myopéricardite aiguë<br />(voir <a href="/pathologies/pericardite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Sujet jeune, contexte infectieux récent, antécédent de péricardite,</li><li><strong>Douleur :</strong><ul><li>Installation rapide (plus rarement sourde ou lancinante),</li><li>Localisation : rétrosternale ou précordiale gauche+/- irradation au trapèze,</li><li>Aggravée par le décubitus, la toux, la respiration profonde et le hoquet,</li><li>Soulagée par la position assise ou penchée en avant,</li></ul></li><li>+/- Fébricule,</li><li>+/- Autres (surtout en cas d'épanchement abondant) ;<ul><li>Dyspnée d'effort +/- orthopnée,</li><li>Toux sèche,</li><li>Hoquet,</li><li>Dysphonie,</li><li>Nausée,</li><li><abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>,</li><li>Palpitations,</li></ul></li><li>+/- Frottement péricardique (patient penché en avant),</li><li>+/- Signes de tamponnade.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique<br /></strong></td><td>Évaluation du score de probabilité (voir <a href="#refer1d">ci-après</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pneumothorax<br />(voir <a href="/pathologies/pneumothorax" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)<br /></strong></td><td><ul><li>Douleur thoracique unilatérale (plus rarement bilatérale),</li><li>+/- Dyspnée ou détresse respiratoire aiguë,</li><li>Diminution du murmure vésiculaire,</li><li>Abolition des vibrations vocales.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Pneumopathie<br />(voir <a href="/pathologies/pneumopathie-aigue-communautaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Fièvre,</li><li>Toux,</li><li>Douleurs latéro- thoraciques majorées par la respiration et la toux, +/- irradiation à l'épaule ou au dos,</li><li>Expectorations purulentes,</li><li>Dyspnée,</li><li>Signes de détresse respiratoire,</li><li>Tachycardie,</li><li>Foyer de crépitants à l'auscultation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de Tietze</strong></td><td><ul><li>Inflammation du cartilage à la jonction du sternum et d'une ou plusieurs côtes,</li><li>Douleur vive et très localisée à la palpation de l'articulation.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr><br />12 dérivations</strong></td><td><ul><li><strong>Systématique,</strong></li><li>Réalisé et interprété au plus tard <strong>dans les 10 minutes</strong> suivant l'arrivée au <abbr data-tooltip="Service d'Accueil des Urgences">SAU</abbr>,</li><li>Revoir un éventuel <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> réalisé en pré-hospitalier car des anomalies initialement présentent peuvent avoir régressées avant l'arrivée aux urgences,</li><li>Relecture par un cardiologue en cas de doute,</li><li><strong>En cas d'<abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> initial ne permettant pas d'établir un diagnostic :</strong><ul><li><strong>Effectuer un <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> 18 dérivations,</strong></li><li>Renouveler l'<abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> si le dosage de la troponine est positif, ou si la symptomatologie persiste ou change.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li><strong>Aucun examen biologique n'est systématique</strong>, le bilan est à adapter en fonction de l'orientation étiologique.</li><li><strong>D-dimères </strong>:<ul><li>En cas de probabilité clinique d'embolie pulmonaire faible ou intermédiaire (non indiqués en cas de probabilité clinique forte),</li><li>En cas de suspicion de dissection aortique (D-dimères d'emblée très élevés),</li></ul></li><li><strong>Troponine</strong><strong>ultrasensible</strong> (inutile au diagnostic en cas de <abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr><abbr data-tooltip="Segment ST">ST</abbr>+) : <br /><ul><li>Interprétation en cas de suspicion de <abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr> :<br /><ul><li>En cas de forte positivité sur le premier dosage : discuter une coronarographie en urgence (voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>En cas de négativité du premier dosage ET d'<abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> non évocateur d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> : voir <a href="#refer2b">ci-après</a>,</li></ul></li><li>Nombreuses causes d'élévation de la troponine (voir <a href="/pathologies/troponine" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Scanner :<ul><li>Angioscanner aortique en cas de suspicion de dissection aortique,</li><li>Angioscanner thoracique en cas de suspicion d'embolie pulmonaire :<ul><li>Probabilité clinique forte <strong>(quel que soit le taux de D-dimères)</strong>, ou</li><li>Probabilité clinique intermédiaire ou faible et D-dimères > 500 μg/L ou > 10 × âge pour les patients âgés de plus de 50 ans,</li></ul></li></ul></li><li>Échographie thoracique : indiquée en cas de suspicion de cause pleurale ou pulmonaire,</li><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> :<ul><li>Doit être réalisée par un échographiste expérimenté,</li><li>Indications :<ul><li>Suspicion de pathologie cardiaque hors <abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr> (épanchement péricardique, dissection aortique...),</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr> avec choc cardiogénique ou suspicion de complications mécanique,</li></ul></li></ul></li><li>+/- Radiographie de thorax (surtout en cas d'absence de diagnostic évident, et de tableau ne justifiant pas de la réalisation d'un scanner thoracique).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Scores d'aide à la décision</strong></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr> sans anomalie <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>évocatrice d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr></strong></td><td><ul><li><strong>Le recours à des règles et/ou scores d'aide à la décision basée sur le dosage de la troponine ultrasensible est recommandé,</strong></li><li>Les recommandations américaines proposent plusieurs règles/scores. Le risque de décès ou d'évènement cardiaque majeur est considéré comme faible (<1%) dans chacune des situations suivantes (liste non limitative) :<ul><li>Troponine ultrasensible en dessous du seuil (hs-cTnI < 5ng/L ou hs-cTnT < 6 ng/L) et douleur évoluant depuis plus de 3 heures, ou</li><li>Élévation de la troponine ultrasensible non significative (< 3 ng/L) entre 2 prélèvements réalisés à 3h d'intervalle (à noter que l'<abbr data-tooltip="European Society of Cardiology">ESC</abbr> propose des algorithmes basés sur 2 dosages à 1 ou 2 heures d'intervalle), ou</li><li>HEART score ≤ 3 (<a href="/liens-utiles/score-heart" target="_blank" rel="noopener">score</a>) et troponine ultrasensible inférieure au seuil et cycle de troponine négatif, ou</li><li><abbr data-tooltip="Emergency Department Assessment of Chest Pain Score">EDACS</abbr> score < 16 (<a href="/liens-utiles/edacs" target="_blank" rel="noopener">score</a>) et troponine ultrasensible inférieure au seuil et cycle de troponine négatif, ou</li><li>Score GRACE (<a href="/liens-utiles/grace" target="_blank" rel="noopener">site</a>) < 140 et troponine ultrasensible inférieure au seuil et cycle de troponine négatif et disparition des symptômes,</li></ul></li><li>En cas de risque faible un retour à domicile peut être envisagé avec réévaluation clinique (par médecin traitant ou cardiologue) dans les 14 jours suivant la sortie pour évaluer la nécessité de poursuivre les explorations à la recherche d'une coronaropathie,</li><li>En cas de risque non faible : avis cardiologique pour discuter d'une coronarographie en urgence (voir <a href="/pathologies/sca">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Embolie pulmonaire</strong></td><td><ul><li>Règle <abbr data-tooltip="Pulmonary Embolism Rule-out Criteria">PERC</abbr> (<a href="/liens-utiles/perc" target="_blank" rel="noopener">score</a>) :<ul><li>Utilisable uniquement si la probabilité d'embolie pulmonaire est perçue comme faible, et non utilisable chez la femme enceinte et dans le post-partum,</li><li>Si tous les critères sont réunis un dosage des D-dimères n'est pas nécessaire,</li></ul></li><li>Score de Genève modifié (<a href="/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique</strong></td><td><ul><li>Score :<ul><li><strong>Terrain évocateur (1 point) :</strong><ul><li>Syndrome de Marfan, et/ou</li><li>Antécédent familial de maladie aortique, et/ou</li><li>Anévrisme de l'aorte thoracique, et/ou</li><li>Pathologie valvulaire aortique connue,</li></ul></li><li><strong>Douleur thoracique évocatrice (1 point) : </strong>douleur thoracique dorsale ou abdominale de début brutal, intense et à type de déchirement,</li><li><strong>Signes évocateurs à l'examen clinique (1 point) :</strong><ul><li>Abolition d'un pouls, et/ou</li><li>Asymétrie tensionnelle (différence ≥ 20 mmHg), et/ou</li><li>Déficit neurologique focal, et/ou</li><li>Insuffisance aortique, et/ou</li><li>Hypotension ou choc,</li></ul></li></ul></li><li>Interprétation :<ul><li>0-1 point : probabilité faible,</li><li>2-3 points : probabilité élevée.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 -Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Principales étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardiaques</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr> (voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Embolie pulmonaire (voir <a href="/pathologies/embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Dissection aortique,</li><li>Péricardite/myopéricardite (voir <a href="/pathologies/pericardite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Endocardite infectieuse,</li><li>Angor fonctionnel (anémie, rétrécissement aortique serré, tachycardie),</li><li>Douleur d'effort de la cardiomyopathie hypertrophique,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle pulmonaire">HTAP</abbr> sévère avec hyperpression intraventriculaire droite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pleuro-pulmonaires</strong></td><td><ul><li>Pneumothorax (voir <a href="/pathologies/pneumothorax" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)/hémothorax,</li><li>Pneumomédiastin,</li><li>Pneumopathie (voir <a href="/pathologies/pneumopathie-aigue-communautaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Bronchite (voir <a href="/pathologies/bronchite-aigue" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Irritation pleurale,</li><li>Cancer.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paroi thoracique</strong></td><td><ul><li>Syndrome de Tietze,</li><li>Traumatisme ou inflammation de la paroi thoracique,</li><li>Zona (voir <a href="/pathologies/zona" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Radiculopathie cervicale ou thoracique,</li><li>Maladie mammaire,</li><li>Fracture de côte ou de vertèbre,</li><li>Contracture des muscles inspiratoires accessoires : douleur à l'inspiration forcée, à la toux, aux éternuements et à la palpation,</li><li>Contracture du diaphragme : douleur profonde provoquée par la respiration profonde en position couchée sur le dos avec les bras au-dessus de la tête.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Gastro-intestinales</strong></td><td><ul><li>Pathologie biliaire (voir <a href="/pathologies/lithiase-biliaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Pancréatite (voir <a href="/pathologies/pancreatite-aigue-prise-en-charge-initiale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Hernie hiatale,</li><li><abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>/gastrite/œsophagite (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Ulcère gastro-duodénal (voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Spasme œsophagien,</li><li>Dyspepsie (voir <a href="/pathologies/epigastralgie-dyspepsie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Appendicite sous-hépatique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Psychologiques</strong></td><td><ul><li>Trouble panique ou anxiété (voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Dépression (voir <a href="/pathologies/episode-depressif-caracterise" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Trouble fonctionnel (voir <a href="/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Hypocondrie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Syndrome d’hyperventilation (voir <a href="/pathologies/dyspnee-sans-signe-dorientation" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Intoxication au monoxyde de carbone,</li><li>Sarcoïdose,</li><li>Intoxication au plomb,</li><li>Prolapsus discal intervertébral,</li><li>Syndrome de défilé thoracique (voir <a href="/pathologies/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Iatrogénie (par exemple, 5-fluorouracile),</li><li>Crise vaso-occlusive (drépanocytose),</li><li>Abcès sous-phrénique.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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