Douleur en soins palliatifs

• Principes :
  • toujours croire un patient qui exprime une douleur : il s'agit d'une expérience personnelle sensorielle ET émotionnelle désagréable,
  • l'autoévaluation n'est pas incompatible avec une hétéroévaluation concomitante.
• Intensité de la douleur :
  • patient communiquant :
    • EN :
      • cotation verbale de 0 à 10,
      • permet d'évaluer l'efficacité du traitement antalgique : seule la différence entre les chiffres annoncés avant et après traitement importe, un chiffre isolé est difficilement interprétable,
    • EVA,
    • EVS,
  • patient non communiquant :
    • douleur chronique : doloplus 2,
    • douleur aiguë : algoplus,
    • ECPA,
    • EOC.
• Type de douleur : questionnaire douleur de Saint Antoine.
• Retentissement de la douleur :
  • anxiété, dépression : HAD,
  • comportement quotidien : QCD.

• Débuter par un antalgique de palier 1 si douleur peu intense (< 4/10) :
  • paracétamol (ordonnance),
  • AINS ± IPP si composante inflammatoire (ordonnance) :
    • seuls ou en association avec le paracétamol, 
    • antalgique le plus efficace sur les douleurs osseuses,
    • penser aux coxib si risque important d'hémorragie digestive (ordonnance).
• Si antalgiques de palier 1 insuffisants, deux possibilités :
  • passer à un antalgique de palier 2 (effets indésirables fréquents en situation palliative) :
    • opium + paracétamol (ordonnance),
    • alternatives : codéine (risque important de constipation), tramadol (risque important de mauvaise tolérance digestive),
  • passer d'emblée à un antalgique de palier 3, souvent plus efficace et mieux toléré à posologie adaptée (voir fiche opioïdes).

• Organes pleins (rate, foie, pancréas, rein) :
  • syndrome de masse (douleur tumorale) : antalgique antinociceptif (voir ci-avant), 
  • œdème : associer un corticoïde à forte dose pendant 5 jours puis arrêt ou décroissance vers dose d'entretien si nécessaire (ordonnance).
• Organes creux (tube digestif, voies urinaires, organes génitaux) :
  • syndrome de masse : antalgique antinociceptif (voir ci-avant),
  • stase stercorale : associer un laxatif (voir fiche),
  • gastroparésie : associer un prokinétique (ordonnance),
  • RGO : associer un IPP et un anti-acide local (ordonnance),
  • spasmes (traitement à choisir selon l'objectif recherché, en fonction de l'intensité des douleurs et le stade palliatif) :
    • régulation du péristaltisme : trimébutine (ordonnance), ou
    • arrêt du péristaltisme : phloroglucinol (ordonnance), ou
    • repos complet (arrêt du péristaltisme et antisécrétoire) : butylbromure de scopolamine (ordonnance pharmacie, ordonnance IDE).

• Nombreuses douleurs d'origine viscérale projetées sur le dermatome correspondant.
• Il est important d'établir un lien entre la douleur projetée et son origine car la première étape de la prise en charge symptomatique repose sur le traitement antalgique de la douleur d'origine viscérale (sites d'irradiation).

• Kinésithérapie à visée antalgique, massages.
• Froid : sur les douleurs inflammatoires.
• Chaud : sur les contractures musculaires.

Efficacité discutée mais appréciées par certains patients.

• Ostéopathie.
• Sophrologie.
• Relaxation.
• Hypnose, etc.

• Voir fiche,
• En cas d'échec des mesures médicamenteuses systémiques, ne pas hésiter à avoir recours à un avis spécialisé pour discuter d'un traitement par patch de capsaïcine haute concentration ou toxine botulique.

• Accès douloureux paroxystiques prévisibles, provoqués par les soins,
• Doivent être anticipés par un traitement adapté,
• Doivent faire questionner la pertinence/l'adaptation du soin.

Antalgique

• Privilégier un antalgique déjà inclus dans le traitement de fond,
• Choix de la molécule selon le type de douleur (voir tableau 1 et tableau 2),
• À administrer en amont du soin, en respectant le délai d'action du traitement.

• À associer aux antalgiques en cas de composante anxieuse,
• Première intention : voie orale
  • Alprazolam (ordonnance),
  • Alternative : oxazépam,
• Si voie orale impossible : midazolam :
  • Ordonnance sécurisée,
  • SC (30 à 45 min avant le soin) : 0,05 mg/kg, à répéter au bout de 30 min si effet jugé insuffisant (ordonnance IDE),
  • IV (15 min avant le soin) :
    • Midazolam 2 mg en perfusion lente (15 min) à diluer dans un solvant de NaCl 0.9% 50 mL,
    • À compléter au bout de 15 min par une titration IVD par paliers de 1 mg toutes les 5 min si l'effet est jugé insuffisant (objectif anxiolytique ou sédatif selon le soin). La dose titrée nécessaire pourra être administrée d'emblée lors de la prochaine administration dans cette indication,
    • À réaliser pour la première fois en présence d'un médecin.

À domicile, HAD nécessaire (annuaire).

• Douleur ne répondant pas aux thérapeutiques "habituelles" (<30% d'amélioration de la douleur sur l'échelle d'évaluation de la douleur), mais pour laquelle il existe encore des solutions antalgiques,
• À différencier d'une douleur "réfractaire" pour laquelle il n'existe pas de possibilité thérapeutique antalgique et pour laquelle une sédation devient indiquée (voir fiche).

• Indications au changement d'opioïde :
  • Douleur non contrôlée par un traitement bien conduit et à dose suffisante,
  • Phénomène de tolérance (nécessité d'augmenter les doses pour obtenir le même effet),
  • Effets indésirables importants,
  • Nécessité médicale (interactions médicamenteuses, contre indication liée à une insuffisance d'organe, etc.),
• Effectuer la conversion via Opioconvert (lien).

• À discuter avec une équipe spécialisée (douleur ou soins palliatifs) en alternative ou en cas d'inefficacité du changement d'opioïde,
• Introduction en hospitalisation (service spécialisé en soins palliatifs ou douleur),
• En relais du traitement opioïde,
• Dans le cadre de douleurs liées au cancer.

• En co-analgésie avec un opioïde,
• Introduction en hospitalisation, 
• Voie parentérale exclusivement,
• Relais à domicile, en collaboration avec le médecin traitant :
  • Prestataire de service + médecin référent spécialiste (soins palliatifs ou douleur), ou
  • HAD (annuaire).

• Dernière intention,
• Douleurs rebelles liées au cancer,
• Utilisation hospitalière exclusivement.

• Solution antalgique transitoire,
• Indication : douleurs rebelles localisées à un territoire périphérique,
• Modalité :
  • Administration continue d'un anesthésique par cathéter périnerveux à proximité d'un nerf,
  • Bolus à visée antalgique à la demande,
• Effet : bloc sensitif (non moteur),
• Mise en place en hospitalisation, relais à domicile possible (prestataire + médecin spécialiste ou HAD).

• Indication :
  • Douleurs rebelles localisées à un territoire périphérique, avec réponse insuffisante au bloc périphérique, et
  • Amputation non envisageable,
• Effet : bloc sensitif et moteur,
• Modalité : technique interventionnelle par une équipe spécialisée (radiologie interventionnelle ou médecins anesthésistes formés), après discussion collégiale (en raison de la possibilité de perte fonctionnelle motrice irréversible)

• Indications :
  • Douleurs rebelles non soulagées par un équivalent de 300 mg de morphine per os, ou
  • Patient présentant un effet indésirable grave des antalgiques,
• À envisager précocement dans 3 situations :
  • Cancer pelvien,
  • Cancer du pancréas,
  • Syndrome de Pancoast-Tobias,
• Modalité :
  • Administration continue d'un antalgique par pompe,
  • Bolus si besoin.