Douleur en soins palliatifs

Tableau 1 - Douleurs nociceptives
Douleurs nociceptives
MécanismeExcès de stimulation des récepteurs nociceptifs périphériques
Échelles d'évaluation
  • Principes :
    • toujours croire un patient qui exprime une douleur : il s'agit d'une expérience personnelle sensorielle ET émotionnelle désagréable,
    • l'autoévaluation n'est pas incompatible avec une hétéroévaluation concomitante.
  • Intensité de la douleur :
    • patient communiquant :
      • EN :
        • cotation verbale de 0 à 10,
        • permet d'évaluer l'efficacité du traitement antalgique : seule la différence entre les chiffres annoncés avant et après traitement importe, un chiffre isolé est difficilement interprétable,
      • EVA,
      • EVS,
    • patient non communiquant :
  • Type de douleur : questionnaire douleur de Saint Antoine.
  • Retentissement de la douleur :
    • anxiété, dépression : HAD,
    • comportement quotidien : QCD.
Mesures pharmacologiques
Douleurs somatiques (peau, muscles, squelette)
  • Débuter par un antalgique de palier 1 si douleur peu intense (< 4/10) :
    • paracétamol (ordonnance),
    • AINS ± IPP si composante inflammatoire (ordonnance) :
      • seuls ou en association avec le paracétamol, 
      • antalgique le plus efficace sur les douleurs osseuses,
      • penser aux coxib si risque important d'hémorragie digestive (ordonnance).
  • Si antalgiques de palier 1 insuffisants, deux possibilités :
    • passer à un antalgique de palier 2 (effets indésirables fréquents en situation palliative) :
      • opium + paracétamol (ordonnance),
      • alternatives : codéine (risque important de constipation), tramadol (risque important de mauvaise tolérance digestive),
    • passer d'emblée à un antalgique de palier 3, souvent plus efficace et mieux toléré à posologie adaptée (voir fiche opioïdes).
Douleurs viscérales
  • Organes pleins (rate, foie, pancréas, rein) :
    • syndrome de masse (douleur tumorale) : antalgique antinociceptif (voir ci-avant), 
    • œdème : associer un corticoïde à forte dose pendant 5 jours puis arrêt ou décroissance vers dose d'entretien si nécessaire (ordonnance).
  • Organes creux (tube digestif, voies urinaires, organes génitaux) :
    • syndrome de masse : antalgique antinociceptif (voir ci-avant),
    • stase stercorale : associer un laxatif (voir fiche),
    • gastroparésie : associer un prokinétique (ordonnance),
    • RGO : associer un IPP et un anti-acide local (ordonnance),
    • spasmes (traitement à choisir selon l'objectif recherché, en fonction de l'intensité des douleurs et le stade palliatif) :
Douleurs projetées
  • Nombreuses douleurs d'origine viscérale projetées sur le dermatome correspondant.
  • Il est important d'établir un lien entre la douleur projetée et son origine car la première étape de la prise en charge symptomatique repose sur le traitement antalgique de la douleur d'origine viscérale (sites d'irradiation).
Mesures non pharmacologiques
Thérapies physiques
  • Kinésithérapie à visée antalgique, massages.
  • Froid : sur les douleurs inflammatoires.
  • Chaud : sur les contractures musculaires.
Thérapies complémentaires

Efficacité discutée mais appréciées par certains patients.

  • Ostéopathie.
  • Sophrologie.
  • Relaxation.
  • Hypnose, etc.

 

Tableau 2 - Douleur neuropathique
Douleur neuropathique
  • Voir fiche,
  • En cas d'échec des mesures médicamenteuses systémiques, ne pas hésiter à avoir recours à un avis spécialisé pour discuter d'un traitement par patch de capsaïcine haute concentration ou toxine botulique.

 

Tableau 3 - Prévention des douleurs provoquées (liées aux soins)
Prévention des douleurs provoquées (liées aux soins) en soins palliatifs : prémédication
Définition
  • Accès douloureux paroxystiques prévisibles, provoqués par les soins,
  • Doivent être anticipés par un traitement adapté,
  • Doivent faire questionner la pertinence/l'adaptation du soin.
Mesures pharmacologiques

Antalgique

  • Privilégier un antalgique déjà inclus dans le traitement de fond,
  • Choix de la molécule selon le type de douleur (voir tableau 1 et tableau 2),
  • À administrer en amont du soin, en respectant le délai d'action du traitement.
Anxiolytique
  • À associer aux antalgiques en cas de composante anxieuse,
  • Première intention : voie orale
  • Si voie orale impossible : midazolam :
    • Ordonnance sécurisée,
    • SC (30 à 45 min avant le soin) : 0,05 mg/kg, à répéter au bout de 30 min si effet jugé insuffisant (ordonnance IDE),
    • IV (15 min avant le soin) :
      • Midazolam 2 mg en perfusion lente (15 min) à diluer dans un solvant de NaCl 0.9% 50 mL,
      • À compléter au bout de 15 min par une titration IVD par paliers de 1 mg toutes les 5 min si l'effet est jugé insuffisant (objectif anxiolytique ou sédatif selon le soin). La dose titrée nécessaire pourra être administrée d'emblée lors de la prochaine administration dans cette indication,
      • À réaliser pour la première fois en présence d'un médecin.
MEOPA

À domicile, HAD nécessaire (annuaire).

 

Tableau 4 - Douleurs rebelles
Antalgie des douleurs rebelles
Définition
  • Douleur ne répondant pas aux thérapeutiques "habituelles" (<30% d'amélioration de la douleur sur l'échelle d'évaluation de la douleur), mais pour laquelle il existe encore des solutions antalgiques,
  • À différencier d'une douleur "réfractaire" pour laquelle il n'existe pas de possibilité thérapeutique antalgique et pour laquelle une sédation devient indiquée (voir fiche).
Changement de molécule
Changement d'opioïde
  • Indications au changement d'opioïde :
    • Douleur non contrôlée par un traitement bien conduit et à dose suffisante,
    • Phénomène de tolérance (nécessité d'augmenter les doses pour obtenir le même effet),
    • Effets indésirables importants,
    • Nécessité médicale (interactions médicamenteuses, contre indication liée à une insuffisance d'organe, etc.),
  • Effectuer la conversion via Opioconvert (lien).
Méthadone
  • À discuter avec une équipe spécialisée (douleur ou soins palliatifs) en alternative ou en cas d'inefficacité du changement d'opioïde,
  • Introduction en hospitalisation (service spécialisé en soins palliatifs ou douleur),
  • En relais du traitement opioïde,
  • Dans le cadre de douleurs liées au cancer.
Co-antalgie
Kétamine
  • En co-analgésie avec un opioïde,
  • Introduction en hospitalisation, 
  • Voie parentérale exclusivement,
  • Relais à domicile, en collaboration avec le médecin traitant :
    • Prestataire de service + médecin référent spécialiste (soins palliatifs ou douleur), ou
    • HAD (annuaire).
Lidocaïne IV
  • Dernière intention,
  • Douleurs rebelles liées au cancer,
  • Utilisation hospitalière exclusivement.
 Analgésie loco-régionale
Bloc périphérique
  • Solution antalgique transitoire,
  • Indication : douleurs rebelles localisées à un territoire périphérique,
  • Modalité :
    • Administration continue d'un anesthésique par cathéter périnerveux à proximité d'un nerf,
    • Bolus à visée antalgique à la demande,
  • Effet : bloc sensitif (non moteur),
  • Mise en place en hospitalisation, relais à domicile possible (prestataire + médecin spécialiste ou HAD).
Neurolyse alcoolique
  • Indication :
    • Douleurs rebelles localisées à un territoire périphérique, avec réponse insuffisante au bloc périphérique, et
    • Amputation non envisageable,
  • Effet : bloc sensitif et moteur,
  • Modalité : technique interventionnelle par une équipe spécialisée (radiologie interventionnelle ou médecins anesthésistes formés), après discussion collégiale (en raison de la possibilité de perte fonctionnelle motrice irréversible)
Antalgie intrathécale
  • Indications :
    • Douleurs rebelles non soulagées par un équivalent de 300 mg de morphine per os, ou
    • Patient présentant un effet indésirable grave des antalgiques,
  • À envisager précocement dans 3 situations :
    • Cancer pelvien,
    • Cancer du pancréas,
    • Syndrome de Pancoast-Tobias,
  • Modalité :
    • Administration continue d'un antalgique par pompe,
    • Bolus si besoin.
Analgésie périduraleEn cas de contre-indication à l'antalgie intrathécale (HTIC, obstacle à l'écoulement du LCR).

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Formations de notre partenaire en lien avec la thématique

 

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.