Doigt à ressaut

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Tableau 1 - Diagnostic
Diagnostic
Définition
  • Symptomatologie fréquente (2,6% de la population générale).
  • Conflit intermittent ou permanent entre un tendon fléchisseur et sa poulie, à la base du doigt, entraînant un accrochage ou un blocage lors de l’extension du doigt.
  • Mécanisme :
    • épaississement de la poulie idiopathique ou secondaire à des micro-traumatismes répétés, ou
    • tendinopathie chronique des fléchisseurs secondaire à une maladie systémique.
Clinique
  • Terrain :
    • enfants < 8 ans,
    • 2e pic autour de 50-60 ans avec prédominance féminine.
  • Facteurs de risque / étiologies :
    • diabète, hypothyroïdie, acromégalie, amylose ou autre maladie de surcharge,
    • rhumatisme inflammatoire chronique (dont goutte et connectivites), 
    • plus rarement : cicatrice tendineuse secondaire à un traumatisme, tumeur synoviale (ex : tumeur à cellule géante), ou cause infectieuse.
  • Localisation :
    • enfant : pouce,
    • adulte : pouce et annulaire, puis majeur par ordre de fréquence.
  • Signes fonctionnels :
    • gêne fonctionnelle initialement (à prédominance matinale), puis
    • douleur avec sensation de gonflement palmaire à la base d’un ou plusieurs doigts, puis
    • blocage intermittent puis permanent avec raideur et impossibilité d'étendre le doigt.
  • Examen physique :
    • reproduction du ressaut à la réouverture du poing après serrage (mouvement de flexion-extension des doigts),
    • palpation d’un nodule tendineux douloureux à la face palmaire en regard des MCP, pouvant être mobile avec le mouvement de flexion/extension du doigt.
  • Classification de Quinnell :
    • grade 0 : mouvement normal,
    • grade 1 : accrochage sans blocage,
    • grade 2 : blocage du doigt qui peut être remis en mouvement par un effort du même doigt, sans intervention de l'autre main,
    • grade 3 : blocage du doigt nécessitant l'utilisation de l'autre main pour rétablir le mouvement,
    • grade 4 : doigt bloqué en permanence.
Échographie
(ordonnance)
  • Le diagnostic est clinique.
  • Échographie en cas de doute diagnostique :
    • critères diagnostiques :
      • épaississement du rétinaculum de la poulie A1 > 0,5 mm, pouvant faire empreinte sur le tendon,
      • hyperhémie de la poulie au doppler,
      • +/- tendinopathie du fléchisseur concerné :
        • épaississement hypoéchogène du tendon en aval de la sténose (doigts longs) ou en amont de la sténose (pouce),
        • Dark tendon sign : anisotropie des fibres tendineuses écrasées sous la poulie,
        • ténosynovite avec ou sans prise de doppler,
    • examen dynamique (avec une sonde club de golf) pour reproduire le ressaut :
      • visualisation dans les derniers degrés d’extension du conflit entre le nodule tendineux et la poulie,
      • asymétrie de glissement : tendon fléchisseur superficiel glissant moins bien que le tendon fléchisseur profond,
    • recherche de facteurs favorisants : ténosynovites rhumatismales, tumeur des gaines synoviales, cause infectieuse.
Diagnostics différentiels
  • Ressaut :
    • rhizarthrose : ressaut sur accrochage des ligaments latéraux,
    • déformation en col de cygne : blocage de l’IPP en hyperextension en début de flexion du doigt puis, lorsque la traction du fléchisseur profond est suffisante, apparition d'une flexion forcée de l’IPP avec phénomène de ressaut,
    • luxation/instabilité des extenseurs au dos des MCP, avec désaxation en coup de vent ulnaire des doigts longs provoquant un flessum digital réductible de plusieurs doigts,
    • hypermobilité articulaire.
  • Autres (absence de phénomène dynamique) : maladie de Dupuytren (nodule non douloureux), cheiro-arthropathie diabétique, slérodactylie….
Complications
  • Très rares cas de rupture tendineuse (en cas de PR, de nodule intra-tendineux, de lésion traumatique du fléchisseur ou d'infiltrations répétées).
  • Forme particulière chez les personnes pratiquant l’escalade : effet corde par rupture de la poulie A2, parfois associée à une rupture de la poulie A4.

 

Tableau 2 - Traitement
Traitement
Mesures communes
Mesures générales
  • Éducation (version imprimable).
  • Mise au repos avec arrêt des travaux manuels répétitifs.
  • Attelle d’immobilisation 6 semaines (ordonnance).
  • +/- AINS topique (ordonnance) ou PO ± IPP (ordonnance).
  • Prise en charge d’une éventuelle étiologie rhumatismale, tumorale ou infectieuse.
Mesures professionnelles
  • Adresser le patient en médecine du travail pour aménagement de poste si nécessaire.
  • Déclaration en maladie professionnelle :
  • Arrêt de travail en cas de chirurgie : la CNAM propose des durées d'arrêt de travail allant de 14 à 28 jours selon la profession (lien). Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve, mais peuvent être utiles pour la discussion avec le patient. Elles doivent être adaptées au contexte.
Infiltrations de dérivés cotisonés
Section de poulie
Précaution/Contre-indications anatomiques
  • Coup de vent ulnaire : risque de décompensation du coup de vent. Envisager une technique chirurgicale de désépaississement du tendon.
  • Conflit sous A2 en cas de doigt à ressaut ancien : section de poulie A2 non envisageable au risque de rétraction du doigt en flexion.
Sous échographie
  • Très efficace,.
  • À éviter sur les 1er et 5e rayons.
  • Modalités :
    • sous anesthésie locale,
    • voie d’abord palmaire, doigts en hyperextension et écartés pour éviter le nerf interdigital,
    • aiguille 21G,
    • dilacération de la poulie afin de libérer de l'espace pour permettre au tendon de coulisser,
    • injection de cortisone après le geste.
  • Suites :
    • pansement simple pendant 3 jours,
    • reprise du travail après 7 jours.
  • Complications :
    • réaction inflammatoire survenant après 3-4 semaines,
    • lésions tendineuses ou nerveuses,
    • hématome, infection (exceptionnel).
  • Ordonnance :
Chirurgicale
  • Très efficace.
  • Technique : libération/section de poulie et traction pour décoller les adhérences +/- ténosynovectomie.
  • Sous AL ou anesthésie WALANT.
  • Indications :
    • échec de l'infiltration ou de la section de poulie sous échographie,
    • flessum de l'IPP (enraidissement articulaire),
    • plaie des fléchisseurs post-traumatique.
  • Suites :
    • auto-rééducation avec mobilisation immédiate après la chirurgie (version imprimable),
    • pansements durant 15 jours,
    • repos relatif durant 15 jours.
  • Complications : plaie nerveuse, lésions tendineuses, complication de cicatrice, SDRC…

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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