Diverticulite aiguë sigmoïdienne

• Douleurs en fosse iliaque gauche +/- défense.
• Fièvre.
• Troubles du transit.
• +/- Signes fonctionnels urinaires.

• TDM abdomino-pelvien (ordonnance) :
  • examen de référence,
  • systématique pour affirmer le diagnostic et rechercher des complications,
  • permet d'établir le score de gravité de Hinchey.
• Échographie abdominale non recommandée en 1^re intention, à réaliser uniquement en cas de non-disponibilité du scanner.

• NFS, CRP (remettre en cause le diagnostic si CRP < 5 mg/L ET GB < 10 G/L).
• Créatinine.

• Diverticulite aiguë sigmoïdienne non compliquée confirmée au scanner.
• Absence de critère d'hospitalisation (voir ci-après).
• Stade Hinchey Ia (établi au scanner).
• Absence de comorbidité significative.

• Traitement symptomatique sans antibiothérapie dans un 1^er temps.
• Réévaluation à 48 heures.
• Absence d'amélioration à 48 heures : antibiothérapie (voir ci-après).

• Terrain :
  • score ASA > 3 (lien vers le score),
  • grossesse,
  • comorbidités significatives,
  • immunodépression :
    • immunodépression congénitale ou acquise,
    • traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur,
    • corticothérapie systémique,
    • cancer évolutif non intestinal,
    • insuffisance rénale terminale.
• Absence d'amélioration à 48 heures.
• Signes de mauvaise tolérance clinique, notamment :
  • PAS ≤ 100 mm Hg,
  • fréquence respiratoire ≥ 22/mn,
  • confusion.
• Complication visible au scanner (Hinchey > Ia, abcès, perforation, péritonite).
• Contexte social défavorable, surveillance difficile en externe.

• Diverticulite compliquée ou terrain à risque (ASA > 3, grossesse, immunodépression) : antibiothérapie par voie intraveineuse (durée non consensuelle) :
  • 1^re intention :
    • amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine, ou
    • céfotaxime + métronidazole, ou
    • ceftriaxone + métronidazole,
  • si allergie prouvée : lévofloxacine + gentamicine + métronidazole.
• Diverticulite non compliquée ET terrain non à risque ET absence d'amélioration à 48 heures de traitement symptomatique : antibiothérapie per os :
  • 1^re intention : amoxicilline/acide clavulanique durant 7 jours (ordonnance),
  • si allergie prouvée :
    • lévofloxacine + métronidazole durant 7 jours (ordonnance), ou
    • ciprofloxacine + métronidazole durant 7 jours (ordonnance).

Si abcès > 3 cm et accessible à un geste radiologique (si drainage impossible : antibiothérapie exclusive en 1^re intention et chirurgie si échec).

• Phase aiguë :
  
  • sepsis mal contrôlé,
  • péritonite généralisée,
  • mauvaise évolution clinique malgré un drainage radiologique ou une antibiothérapie exclusive.
• À distance (≥ 2 mois après la dernière poussée), à discuter si :
  • fistule,
  • sténose symptomatique,
  • récidives fréquentes impactant la qualité de vie (le nombre de récidive en lui-même n'est pas déterminant en l'absence de retentissement sur la qualité de vie),
  • symptômes persistants,
  • diverticulite aiguë compliquée,
  • terrain à risque : immunodépression ou insuffisance rénale chronique.

• Il est uniquement clinique en cas de bonne évolution.
• Les mesures suivantes n'ont pas démontré leur intérêt et ne sont pas recommandées dans la prévention des récidives :
  • régimes restrictifs,
  • probiotiques,
  • rifaximine,
  • mésalamine.

• Non systématique.
• Objectif : éliminer un cancer.
• Indications :
  • présence de facteurs de risque de cancer (voir fiche),
  • présence d'une complication : perforation, abcès.
• À réaliser à distance de l'épisode de diverticulite.