Diabète gestationnel

Tableau 1 - Modalités de dépistage
Facteurs de risque
  • Âge maternel ≥ 35 ans.
  • IMC > 25 kg/m2.
  • Antécédent personnel de diabète gestationnel.
  • Antécédent de macrosomie (biométries fœtales > 97e perce.ntile) ou d'hydramnios.
  • Antécédent de diabète au 1er degré (père, mère, fratrie).
Modalités
  • Absence de facteur de risque : dépistage non indispensable.
  • ≥1 facteurs de risque :
    • 1er trimestre : glycémie à jeun (ordonnance), puis
    • entre 24 SA et 28 SA : test HGPO (ordonnance),
    • 3e trimestre, si présence de FDR et aucun dépistage réalisé auparavant : glycémie à jeun au minimum (ordonnance).
  • Découverte d'une macrosomie (biométries >97e percentiles) ou d'un hyrdramnios : test HGPO (ordonnance).

 

Tableau 2 - Diagnostic positif
Diagnostic positif
Diabète gestationnel
  • Au 1er trimestre :
    • si glycémie à jeun veineuse ≥ 1,26 g/L = diabète pré-existant à la grossesse,
    • si glycémie à jeun veineuse ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) = diabète gestationnel.
  • Entre 24 et 28 SA : test HGPO (voir ci-après).
Test HGPO
(ordonnance)

Hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose et mesure des glycémies à 0,1 et 2 heures. Examen réalisé entre 24 et 28 SA.

  • Diabète gestationnel si :
    • glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L), et/ou
    • glycémie à 1h ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L), et/ou
    • glycémie à 2h ≥ 1,53 g/L (8,5 mmol/).
  • Diabète de type 2 si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L.
GlycosurieSa présence n'est pas forcément un signe de diabète durant la grossesse (abaissement des seuils d'excrétion rénale de glucose).

 

Tableau 3 - Prise en charge du diabète gestationnel
Traitement
Avis spécialiséAvis d’un gynécologue-obstétricien nécessaire +/- avis d'un endocrinologue.
Éducation
(version imprimable)

Suffit à équilibrer le diabète dans la moitié des cas.

  • Alimentation équilibrée :
    • normocalorique, environ 1600 à 2000 kcal/j (25-35 kcal/kg/j) réparties en 3 repas et 2 collations,
    • restriction calorique en cas d'obésité (sans descendre en dessous de 1600 kcal/j),
    • pas d'interdiction des produits sucrés si ceux-ci sont pris en quantité limitée,
    • privilégier les aliments à index glycémique faible ou modéré,
    • limiter la consommation en grande quantité d’aliments à index glycémique élevé et leur prise de manière isolée. Les associer de préférence à un aliment riche en fibres afin de diminuer l’impact sur la glycémie,
    • éviter les aliments riches en acides gras saturés et favoriser les aliments riches en acides gras insaturés,
    • consultation diététique si besoin.
  • Activité physique conseillée : 30 min 3 à 5 fois/semaine.
Autosurveillance glycémique
(ordonnance)
  • Autosurveillance par glycémie capillaire :
    • pré et postprandiale à chaque repas (4 à 6 fois/j), dont
    • au moins 1 fois à jeun et 1 fois 2h après les repas.
  • Objectif :
    • glycémie à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L),
    • glycémie post-prandiale à 2h < 1,20 g/L (6,7 mmol/L).
Insulinothérapique
(suivi spécialisé)
Indiquée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de mesures hygiéno-diététiques.
Adaptation du suivi
  • Rythme du suivi non modifié en cas de diabète bien équilibré et en l'absence de comorbidités additionnelles (âge élevé, obésité, HTA).
  • Réalisation d'un ECBU lors des consultations de suivi de grossesse en plus de la BU (voir fiche "Suivi de grossesse à bas risque").
  • Échographie supplémentaire en fin de grossesse pouvant être proposée.
  • Échographie mensuelle pouvant être proposée en cas de diabète mal équilibré ou de traitement par insuline.
Suivi post-accouchement
  • Risque de récidive du diabète gestationnel lors de la grossesse suivante.
  • Risque ultérieur accru de :
    • diabète de type 2 (x7),
    • syndrome métabolique (x2 à 5),
    • pathologies cardiovasculaires (x1,7).
  • Dépistage du diabète de type 2 recommandé par glycémie à jeun ou test HGPO :
    • lors de la consultation post-natale,
    • avant une nouvelle grossesse,
    • tous les 1 à 3 ans pendant au moins 25 ans.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.