Mécanismes de défense des patients et des proches en soins palliatifs

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Mécanismes de défense
Principaux mécanismes de défense en soins palliatifs
Généralités
  • Savoir reconnaître les mécanismes de défense en soins palliatifs est indispensable à l'accompagnement de fin de vie.
  • Ils ont pour but de "protéger" le patient ou son entourage de la violence de la maladie,
  • Ils peuvent fluctuer dans le temps.
  • L'objectif du médecin est d'apporter des éléments factuels.
  • Il ne faut pas chercher à les déconstruire mais au contraire les respecter.
  • Savoir les identifier peut également permettre d'accompagner le proche/patient qui peut s'étonner de ce type d'attitude de la part du patient/de son proche.
Régression
  • Retour à un état de développement (social, psychique et comportemental) antérieur (ex : refus de participer à des activités sociales, demande d'assistance pour des actes de la vie quotidienne qui ne sont pourtant pas empêchés par la maladie).
  • Demande de tranquillité et d'efforts physiques et intellectuels minimums.
  • Attitude : s'en remettre aux intervenants du domicile pour proposer des soins contenants (psychomotricité, techniques de "toucher-massage" infirmières, etc.).
Dénégation
  • Refus partiel de la réalité (à différencier du déni qui est un refus total de la réalité, qui n'existe quasiment jamais en soins palliatifs).
  • Attitude : il faut entendre l'inverse de ce qui est dit (ex : par l'expression spontanée "je n'ai pas peur de la mort", il faut au contraire entendre l'angoisse de mort).
Dissociation
  • Co-existence d'une pulsion de vie animée par des projets malgré la réalité mortifère de la maladie et ses conséquences.
  • Attitude : respecter les projets, ne pas se prononcer quant à leur caractère illusoire.
Projection agressive
  • Évacuation de la colère liée à la maladie, dirigée contre un autre objet et un autre motif.
  • Il n'est pas rare que cette projection se fasse contre le médecin qui est alors rendu responsable de la maladie.
  • Attitude : il faut savoir reconnaître qu'il sagit d'un mécanisme de défense et rediriger la colère vers l'objet initial, la maladie, sans entrer dans le conflit (ex : si le patient vous accuse de votre incompétence, proposer une réponse du type "moi aussi j'aimerais que la maladie évolue différemment, qu'elle vous laisse tranquille").
Déplacement
  • Substitution de la maladie par un sujet de préoccupation anodin (ex : "j'ai mal au ventre car j'ai mangé un peu trop gras", alors que la vraie raison est un cancer digestif).
  • Attitude : si cela impacte la prise en charge et empêche le soulagement, tenter de recentrer la maladie au cœur de la question par des questions ouvertes (ex : répondre "moi je ne suis vraiment pas sûr(e) que ce soit la cause, pensez-vous qu'il puisse y avoir une autre raison ?").
Sublimation
  • Consiste à créer et partager quelque chose d'agréable à partir d'une expérience difficile (ex : "ma fin de vie me permet de rencontrer des personnes extraordinaires, je vis une expérience exceptionnelle").
  • Attitude : expliquer ce mécanisme et soutenir l'entourage pour qui cet excès d'optimisme peut être déroutant.
Humour
  • Il consiste à "transformer un pire désert en terrain de jeu".
  • Attitude : accuser réception de l'humour sans l'utiliser spontanément.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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