Critères diagnostiques du diabète

Généralités
  • En l’absence de signe clinique d’hyperglycémie, le diagnostic de diabète nécessite 2 résultats anormaux :
    • 2 tests différents (au même moment ou non), ou
    • le même test à 2 reprises.
  • En cas de test anormal, il n’est pas nécessaire d’attendre pour réaliser le 2e test qui peut être effectué dès que possible. 
  • En cas de signes cliniques d’hyperglycémie ou de complication aiguë du diabète (acidocétose ou coma hyperosmolaire), 1 seul dosage > 11/mmol/L (2 g/L) suffit à poser le diagnostic.
  • En cas de résultats de tests discordants, rechercher l’origine de la discordance : respect du jeûne, interférences… (voir fiche HbA1c).
Diabète
Glycémie veineuse
  • Glycémie à jeun veineuse ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L), ou
  • Glycémie aléatoire veineuse ≥ 2 g/L (11 mmol/L) ET :
    • signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie), ou
    • complication aiguë (acidocétose, hyperosmolarité).
HbA1c

En France, l'HbA1c n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète (stratégie de dépistage jugée trop coûteuse). Pour l'OMS et l'Association Américaine du Diabète :

  • une HbA1c ≥ 6,5 % à 2 reprises, ou associée à un autre résultat de test anormal (glycémie à jeun ou HGPO) suffit à poser le diagnostic de diabète, MAIS
  • une HbA1c< 6,5 % ne suffit pas à l'exclure.

Dans les situations pouvant altérer l'interprétation de l'HbA1c (voir fiche), celle-ci ne doit pas être utilisée pour le diagnostic du diabète (préférer la glycémie à jeun et/ou l'HGPO).

HGPO
  • Glycémie à 2 h ≥ 2 g/L (11 mmol/L).
  • Test plus sensible pour le diagnostic de diabète que la glycémie à jeun et l’HbA1c.
Critères ALD no8Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à deux reprises au moins d'une glycémie à jeun  7 mmol/L (1,26g/L) dans le plasma veineux.
Prédiabète
  • Définition ;
    • glycémie à jeun veineuse ≥ 1,00 g/L et < 1,26 g/L (5.6 à 7 mmol/L), ou
    • HbA1c entre 5,7 et 6,4 %.
  • Indication à la réalisation d'une HGPO (ordonnance) :
    • prédiabète si glycémie à 2 h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).
    • diabète si glycémie à 2 h ≥ 2 g/L (11 mmol/L).
  • Le prédiabète est un facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire : indication de dépistage annuel du diabète et de prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires en cas de prédiabète.
Diabète gestationnel
  • 1er trimestre : glycémie à jeun
    • 0,92-1,25 g/L (5,1-7 mmol/L) : diabète gestationnel précoce,
    • ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) : diabète de type 2 découvert pendant la grossesse.
  • Entre 24 et 28 SA, HGPO 75 g de glucose (ordonnance) : diabète gestationnel si au moins 1 des 3 valeurs est pathologique :
    • T 0 ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L),
    • T 1h ≥ 1,80 g/L (10,0 mmol/L),
    • T 2h ≥1,53 g/L (8,5 mmol/L).
Classification des diabètes
Généralités
  • En cas de diagnostic du diabète, il est important d’identifier le type de diabète afin de définir la prise en charge la plus adaptée +/- dépister les personnes apparentées.
  • La classification du diabète n’est pas toujours évidente, certains patients ayant des formes intermédiaires ; en cas de doute, un avis spécialisé est nécessaire.
Diabète de type 1
  • Mécanisme : destruction auto-immune des cellules 𝞫.
  • Présentation habituelle : aiguë chez l’enfant (syndrome polyuro-polydipsique, acidocétose), tableau plus lent chez l’adulte.
  • Arguments en faveur d’un diabète de type 1 : 
    • début < 35 ans,
    • IMC < 25 kg/m²,
    • perte de poids involontaire,
    • acidocétose,
    • glycémie > 3.6 g/l au diagnostic,
    • antécédent personnel ou familial d'auto-immunité ou de diabète de type 1,
    • insulinodépendance précoce,
    • traitement d’un cancer par inhibiteur de check-point immunitaire.
  • En cas de suspicion de diabète de type 1 :
    • dosage des auto-anticorps (ordonnance) :
      • anti-GAD,
      • anti-IA-2,
      • anti-ZnT8 (non remboursés en ambulatoire),
      • anti-insuline en l’absence de traitement par insuline,
      • +/- anti-îlot (non effectué en routine),
    • l’absence d’auto-anticorps n’exclut pas le diagnostic : avis spécialisé.
Diabète de type 2
  • Mécanisme : insulinorésistance et perte progressive de la sécrétion d’insuline par les cellules 𝞫.
  • Présentation habituelle : installation très lente (certaines formes héréditaires peuvent néanmoins se manifester par une acidocétose).
  • Arguments en faveur d’un diabète de type 2 :
    • IMC ≥ 25,
    • hyperglycémie modérée,
    • absence d’acidocétose,
    • absence de perte de poids,
    • absence d’auto-immunité familiale,
    • antécédent familial de diabète de type 2,
    • syndrome métabolique.
Autres types de diabète
  • Diabète pancréatique : 
    • pancréatite aiguë ou chronique, tumeur, traumatisme, mucoviscidose, hémochromatose,
    • dépistage annuel recommandé (et 3-6 mois après une pancréatite aiguë).
  • Diabète post-transplantation : dépistage recommandé en situation stable, par HGPO.
  • Diabète monogénique (dont MODY), à rechercher en cas de :
    • présentation atypique,
    • antécédents familiaux de diabète sur plusieurs générations,
    • risque > 5 % (calculateur),
    • diabète néonatal (début < 6 mois).

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.