Constipation de l'enfant - Encoprésie fonctionnelle associée à la constipation

• constipation néonatale,
• retard d'émission du méconium > 48 heures,
• météorisme important,
• épisodes subocclusifs avec vomissements,
• débâcle de selles à l'introduction du thermomètre ou au toucher rectal,
• anomalie de la marge anale, du périnée, des organes génitaux externes ou de la région sacrée (dont fossette sacro-coccygienne pathologique ou suspecte),
• anomalie de l'examen neurologique,
• cassure staturo-pondérale,
• échec du traitement symptomatique,
• anomalie de l'examen clinique,
• pathologie associée.

• 1 mois : constipation au lait maternel.
• 2 ans : éducation à la propreté.
• 3 ans : pudeur en maternelle.
• 6 ans : entrée au CP.
• 11 ans : entrée au collège.

• trop rares,
• trop dures,
• difficiles à émettre.

• allaitement maternel :
  • selles rares (émissions séparées de quelques jours à 1 mois), mais normales ou légèrement sèches,
  • ne rien faire en l'absence de retentissement staturo-pondéral ou sur l'état général. Rassurer les parents.
• dyschésie :
  • le nourrisson pousse plusieurs minutes et devient rouge avant d'émettre une selle normale,
  • rassurer les parents (correspond à l'acquisition des mécanismes de défécation).
  • pas de traitement.

• < 2 selles/semaine,
• rétention fécale excessive,
• exonération douloureuse ou difficile,
• selles de gros calibre,
• présence de fécalome dans le rectum,
• ≥ 1 épisode d'incontinence/semaine (après acquisition de la propreté),
• selles de gros calibre qui peuvent obstruer les WC (après acquisition de la propreté).

• ≤ 2 selles/semaine,
• ≥ 1 épisode d'incontinence/semaine,
• rétention délibérée d'un volume fécal excessif,
• exonération douloureuse ou difficile,
• présence de fécalome dans le rectum,
• selles de gros calibre qui peuvent obstruer les WC.

• Aucun examen en cas de constipation fonctionnelle.
• Avis spécialisé en cas d'arguments pour une cause organique ou d'échec du traitement symptomatique.

• gêne mécanique à l'exonération (douleurs anales),
• accès difficile aux toilettes,
• régime faible en résidus,
• sévices sexuels,
• mauvaise reconstitution du lait infantile (excès d'épaississant),
• médicaments,
• inactivité physique (handicap),
• période d'acquisition de la propreté,
• difficultés psycho-sociales,
• grandes étapes :
  • éducation à la propreté,
  • entrée à l'école ou au collège,
• évitement des toilettes communes (école).

Règles hygiéno-diététiques
(fiche conseils imprimable nourrisson,
fiche conseils imprimable enfant)

• Éviter les eaux fortement minéralisées (Hepar...), peu efficaces et potentiellement dangereuses.
• Nourrisson : possibilité d'essayer un lait avec lipides structurés type Betapol^®.
• Rituel défécatoire :
  • aller à la selle quotidiennement, à heures fixes, après un repas,
  • prendre son temps, attendre que la selle vienne sans pousser,
  • +/- suppositoires dégageant du gaz carbonique.
• Siège WC adapté.
• Plot sous les pieds.
• Alimentation : fruits, légumes et eau sans excès ni contrainte.

D'emblée en cas de constipation sévère ou chronique.

Rapidement en cas d'échec des RHD (ne pas retarder leur introduction en cas d'inefficacité des RHD) :

• laxatifs à base de PEG :
  • < 6 mois : Lactulose (ordonnance),
  • ≥ 6 mois : Macrogol :
    
    • 6 mois à 1 an (ordonnance),
    • 1 an à 4 ans (ordonnance),
    • 4 ans à 8 ans (ordonnance),
  • adapter la dose à la réponse au traitement (fortes doses parfois nécessaires).
• si fécalome :
  • PEG forte dose (ordonnance) à partir de 2 ans, OU
  • lavement hypertonique (durée limitée) :
    
    • < 3 ans (ordonnance),
    • ≥ 3 ans (ordonnance),
• suppositoires dégageant du gaz carbonique (ordonnance) : après évacuation du fécalome, peut-être utile en début de traitement, quelques minutes avant le moment où l'enfant va à la selle (aide à redonner un rythme et à rétablir la sensation de besoin),
• +/- prise en charge psychologique si :
  • origine psychologique,
  • retentissement psychosocial de la constipation,
  • présence de bénéfices secondaires.

• Hypothyroïdie.
• Maladie cœliaque.
• Encéphalopathie.
• Anorexie mentale.
• Diabète insipide.
• Rachitisme.
• Troubles ioniques : hypercalcémie, hypomagnésémie, hypokaliémie.
• Mucoviscidose.
• Allergie aux protéines de lait de vache.
• Médicaments.

• Maladie de Hirschsprung.
• Pseudo-obstruction intestinale chronique.

• Malformations ano-rectales.
• Sténoses anales.

• L'enfant retient volontairement ses selles jusqu'au débordement (le plus souvent).
• Une recherche de drapeaux rouges est indispensable (tableau 2).

• Âge > 4 ans.
• Présence d'une constipation fonctionnelle.
• Trouble survenant ≥ 1 fois par mois, durant ≥ 3 mois.
• Émission de selles :
  
  • en petites quantités de selles liquides ou formée,
  • régulière dans les sous-vêtements ou des endroits inhabituels (sol, lit...),
  • essentiellement le jour, mais possible également la nuit,
  • survenant souvent durant l'exercice physique ou le jeu,
  • ne semblant parfois pas gêner l'enfant sur le moment.
• +/- Diarrhée (fausse diarrhée du constipé).
• +/- Incontinence urinaire.
• +/- Douleurs abdominales.
• +/- Douleur à la défécation.
• Apparition :
  • encoprésie primaire : enfant n'ayant jamais été propre,
  • encoprésie secondaire : apparition plusieurs mois ou années après l'acquisition de la propreté.

• Aucun examen paraclinique en l'absence de drapeau rouge (voir tableau 2).
• Avis spécialisé en présence de drapeaux rouges ou de doute sur le caractère fonctionnel de l'encoprésie.

• erreurs d'apprentissage de la propreté (trop rigide ou absente),
• difficultés psychiques ou sociales (conflit parental, carence affective...),
• douleurs anales.

• La perte de selles est involontaire.
• Ne pas dramatiser ou culpabiliser l'enfant.
• Mise en place d'un rituel défécatoire : présentation aux toilettes pendant 5 à 10 minutes au moins 2 fois par jour même sans sensation de besoin (préférentiellement en postprandial).
• Bon positionnement sur les toilettes : utilisation d'un releveur pour les pieds, permettant d'avoir les genoux au-dessus du plan de l'anus.
• Effets secondaires possibles des laxatifs : ballonnements, flatulences, douleurs abdominales, selles molles.
• Absence de risque de la prise de laxatifs au long cours.
• Les laxatifs ne rendent pas l'intestin paresseux.

• Expiquer à l'enfant et aux parents de noter :
  • le nombre de fuites,
  • les passages aux toilettes,
  • la prise des médicaments.
• Rapporter le cahier à chaque consultation.

• Voir tableau 3.
• Évacuation d'un éventuel fécalome (voir tableau 3).
• Traitement de la constipation devant être poursuivi plusieurs mois au-delà de la guérison.

• Systématique.
• Recherche d'une origine psychologique.
• Prise en charge du retentissement psychologique et social du trouble.
• +/- TCC (annuaire).

• Efficacité non prouvée.
• Rarement en 1^re intention.
• Peut aider l'enfant à maîtriser les mécanismes de la défécation.

• Avis spécialisé en cas d'échec du traitement.
• 80 % de disparition des troubles à 10 ans.
• Fréquente dépendance prolongée aux laxatifs.