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État confusionnel aux urgences
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Sommaire
<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong style="text-align: left;">Début brutal ou rapidement progressif</strong><span style="text-align: left;">,</span></li><li style="text-align: left;"><strong>Fluctuation des troubles</strong> avec recrudescence le soir et la nuit +/- inversion du cycle veille-sommeil,</li><li style="text-align: left;">Désorientation temporo-spatiale,</li><li style="text-align: left;">Troubles de la mémoire et de l'attention,</li><li style="text-align: left;">Pensée désorganisée, incapacité à soutenir un échange cohérent,</li><li style="text-align: left;">Altération du niveau de conscience : patient hyper-réactif ou somnolent,</li><li style="text-align: left;">+/- Hallucination.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Confusion Assessment Method</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li data-sourcepos="3:1-3:55"><strong>Critère 1 : Début soudain et fluctuation <span class="citation-0">des symptômes</span></strong><ul><li data-sourcepos="5:1-5:67"><span class="citation-0">Le patient présente-t-il un changement de l'état mental de base ?</span></li><li data-sourcepos="6:1-7:0"><span class="citation-0 citation-end-0">Ce comportement fluctue-t-il au cours de la journée</span> (présence/absence ou intensité) ?</li></ul></li><li data-sourcepos="6:1-7:0"><strong><span class="citation-1">Critère 2 : Inattention<br /></span></strong><span class="citation-1">Le patient présente-t-il des difficultés à focaliser son attention ? </span><ul data-sourcepos="11:5-13:0"><li data-sourcepos="11:5-11:34"><span class="citation-1">Perd-il le fil du discours ?</span></li><li data-sourcepos="12:5-13:0"><span class="citation-1 citation-end-1">Est-il facilement distrait</span> ?</li></ul></li><li data-sourcepos="12:5-13:0"><strong><span class="citation-2">Critère 3 : Désorganisation de la pensée<br /></span></strong><span class="citation-2">Le discours du patient est-il incohérent et désorganisé ? </span><ul data-sourcepos="17:5-19:0"><li data-sourcepos="17:5-17:56"><span class="citation-2">La suite d'idées est-elle illogique/imprévisible ?</span></li><li data-sourcepos="18:5-19:0"><span class="citation-2 citation-end-2">Le patient passe-t-il du coq à l'âne</span> ?</li></ul></li><li data-sourcepos="18:5-19:0"><strong>Critère 4 : Trouble de la vigilance</strong><ul><li data-sourcepos="18:5-19:0">Globalement, comment évalueriez-vous l'état général de votre patient ?<ul><li data-sourcepos="23:5-23:21">Alerte (normal)</li><li data-sourcepos="24:5-24:14">Vigilant</li><li data-sourcepos="25:5-25:17">Léthargique</li><li data-sourcepos="26:5-26:15">Stuporeux</li><li data-sourcepos="27:5-28:0">Comateux</li></ul></li><li data-sourcepos="27:5-28:0">Critère présent si le patient n'est pas alerte</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Interprétation</strong></p></td><td style="text-align: left;">Le diagnostic de confusion nécessite la présence de ≥ 3 critères incluant obligatoirement les critères 1 et 2.</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic étiologique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li><strong>Interrogatoire des proches ++</strong></li><li>Antécédents,</li><li>Recherche d'un facteur déclenchant,</li><li><strong>Enquête médicamenteuse ++ (introduction de nouveau traitement ou interruption brutale d'un traitement, notamment psychotrope ou morphinique)</strong>,</li><li>Voyage récent (paludisme),</li><li>Consommation d'alcool ou de drogues,</li><li>Exposition à des toxiques, dont <strong>CO.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li><strong>Température, </strong></li><li>Saturation,</li><li><strong>Glycémie capillaire</strong>,</li><li>Examen neurologique,</li><li>Recherche d'un globe urinaire (+/- <em>bladder-scan</em>) ou d'un fécalome,</li><li>Recherche d'une douleur,</li><li>Recherche de stigmates de chute,</li><li>Examen physique complet.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique</strong></td><td><ul><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/confusion-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Glycémie veineuse ou capillaire, </li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Protidémie,</li><li>Calcémie,</li><li>NFS,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>TP, TCA,</li><li>Créatinine,</li><li>CRP +/- PCT,</li><li>BU +/- ECBU,</li></ul></li><li>ECG,</li><li>Radiographie de thorax ou échographie pleuro-pulmonaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Selon le contexte</strong></td><td><ul><li><strong>Hémocultures si fièvre,</strong></li><li><strong>Ponction lombaire</strong> en cas de :<ul><li>Syndrome méningé fébrile,</li><li>Confusion fébrile sans foyer évident,</li><li>Suspicion d'hémorragie méningée,</li></ul></li><li>TDM cérébrale non systématique, indiquée en cas de :<ul><li>Traumatisme crânien récent, même mineur,</li><li>Chute chez un sujet sous anti-coagulant ou antiaggrégant plaquettaire,</li><li>Signe de localisation,</li><li>Suspicion d'hémorragie méningée,</li><li>Absence de cause retrouvée après réalisation du bilan systématique (voir ci-avant),</li></ul></li><li>Dosage des toxiques : alcoolémie, CO, drogues...</li><li>EEG : doute sur une épilepsie, mouvements anormaux, présence d'une lésion cérébrale à risque d'épilepsie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Neurologiques</strong></td><td><ul><li>Accident vasculaire cérébral,</li><li>Hémorragie méningée,</li><li>Traumatisme crânien (hématome intra- ou extra-dural, hémorragie intra-parenchymateuse),</li><li>Épilepsie généralisée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iatrogènes</strong></td><td><ul><li><strong>Tous les médicaments doivent être considérés, surtout chez le sujet âgé ou fragile,</strong></li><li><strong>Rechercher un sevrage brutal d'un traitement psychotrope ou morphinique,</strong></li><li>Principaux traitements incriminés :<br /><ul><li><strong>Anticholinergiques+++</strong>,</li><li>Psychotropes :<ul><li>Antidépresseurs,</li><li>Neuroleptiques,</li><li>Hypnotiques,</li><li>Benzodiazépines,</li></ul></li><li>Morphiniques,</li><li>Antiparkinsoniens,</li><li>Anti-histaminiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intoxications</strong></td><td><ul><li><strong>Alcool,</strong></li><li><strong>Monoxyde de carbone,</strong></li><li>Drogues (héroïne, LSD, cannabis, cocaïne...),</li><li>Intoxication aux métaux lourds.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardio-vasculaires</strong></td><td><ul><li>Infarctus,</li><li>Hypotension ou état de choc,</li><li>Embolie pulmonaire,</li><li>Trouble du rythme ou de la conduction,</li><li>Insuffisance cardiaque.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Métabolique</strong></td><td><ul><li><strong>Hypoglycémie</strong>,</li><li>Encéphalopathie hépatique,</li><li>Insuffisance rénale avancée,</li><li>Trouble ionique (hypercalcémie, hypokaliémie, hypo/hypernatrémie),</li><li>Carence vitaminique, (B1, B9, B12, PP),</li><li>Dysthyroïdie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td><td><ul><li>Méningite ou méningo-encéphalite,</li><li>Paludisme (retour de voyage),</li><li>Toute infection chez le sujet âgé ou fragile.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Décompensation de pathologie chronique,</li><li>Fièvre,</li><li><strong>Douleur,</strong></li><li><strong>Globe urinaire,</strong></li><li><strong>Constipation, fécalome,</strong></li><li><strong>Contention physique</strong>,</li><li>Troubles du sommeil,</li><li>Déshydratation,</li><li>Hypoxémie, hypercapnie,</li><li>Anémie profonde,</li><li>Altération sensorielle chez le sujet âgé (absence des lunettes ou des appareils auditifs),</li><li>Perte des repères spatiaux chez le sujet âgé (changement d'environnement),</li><li>Choc émotionnel,</li><li>Chirurgie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge étiologique</strong></td><td><strong>Systématique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mise en condition</strong></td><td><ul><li>Patient dans une pièce isolée, au calme, bien éclairée,</li><li>Expliquer régulièrement au patient où il se trouve et les raisons de sa présence,</li><li>Laisser au patient ses lunettes et appareils auditifs le cas échéant,</li><li>Permettre aux proches de rester auprès du patient s'ils sont apaisants,</li><li>Favoriser le passage des mêmes soignants auprès du patient,</li><li>Limiter au maximum les actes invasifs et expliquer les actes au patient,</li><li>Protéger du risque de fugue ou de défenestration,</li><li>Assurer une bonne hydratation,</li><li><strong>Éviter la contention <span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche)</span> :</strong><ul><li>Indiquée uniquement si le patient est agité et incontrôlable et dangereux pour lui-même ou son entourage, ou en cas d'acte indispensable,</li><li>Elle doit être :<ul><li>La plus courte possible,</li><li>Prescrite, consignée dans le dossier,</li><li>Expliquée au patient et à ses proches,</li></ul></li><li>Surveillance régulière : complications du décubits, déshydratation, globe urinaire...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lutte contre la iatrogénie</strong></td><td><ul><li>Interrompre les traitements non nécessaires,</li><li><strong>Ne pas interrompre brutalement un traitement ancien par psychotrope.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement de l'anxiété majeure et de l'agitation sévère<br /><span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche)</span></strong></td><td><ul><li>Réserver la prescription de psychotrope aux cas d'agitation ou d'anxiété importante non maîtrisée par des mesures non médicamenteuses,</li><li>Favoriser les molécules à <strong>demi-vie courte</strong> et la <strong>voie orale</strong>,</li><li>Débuter par la posologie la plus faible possible (1/2 ou 1/4 de la dose habituelle),</li><li>Limiter au maximum la durée du traitement,</li><li><strong>Composante hallucinatoire et/ou délirante prédominante :</strong><ul><li>Privilégier les neuroleptiques (contre-indiqués en cas de maladie à corps de Lewy), en forme buvable ou orodispersible,</li><li>Doses initiales :<br /><ul><li>Rispéridone PO : 0,5 mg, ou</li><li>Halopéridol PO : 0,25 mg-0,5 mg, ou</li><li>Si voie orale impossible : tiapridal 50 mg IM,</li></ul></li><li>Surveillance des effets indésirables :<ul><li>Rétention urinaire, constipation,</li><li>Somnolence,</li><li>Hypotension,</li><li>Chutes,</li><li>Hypoglycémie,</li><li>Allongement du QT,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Composante anxieuse prédominante :</strong><ul><li>Privilégier les benzodiazépines à demi-vie courte :</li><li>Doses initiales :<ul><li>Oxazépam PO : 5 mg,</li><li>Alprazolam PO : 0,25 mg,</li><li>Si voie orale impossible : midazolam 0,3-0,5 mg IV ou SC,</li></ul></li><li>Surveillance des effets indésirables : évaluation de la somnolence et de la pression artérielle une heure après chaque dose et au moins 24h après la dernière administration.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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