Conflit ischio-fémoral

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Conflit ischio-fémoral
Généralité
Conflit anatomique entre l'ischion et le petit trochanter provoquant une compression du muscle carré fémoral, sur lequel repose le nerf sciatique. Cette compression peut également entraîner un syndrome de la traversée pelvi-fémorale (voir fiche).
Diagnostic
Clinique
  • Terrain :
    • prédominance féminine aux alentours de 50 ans,
    • sujet sportif : football, yoga, arts martiaux, danse...,
    • facteurs anatomiques réduisant l'espace ischio-fémoral :
      • Coxa valga,
      • exostoses,
      • syndrome de masse tumoral,
      • anomalie musculaire du carré fémoral,
      • chirurgie : PTH ou ostéotomie (réduction de l'offset fémoral).
  • Douleur :
    • inguinale ou fessière basse,
    • +/- irradiation à la face interne de la cuisse jusqu'au genou, ou avec trajet de sciatalgie,
    • facteurs déclenchants : 
      • extension de hanche-adduction-rotation externe,
      • marche à grandes enjambées,
    • facteurs atténuants : marche en abduction et rotation interne, à petites enjambées.
  • +/- Ressaut audible.
  • Test IFI (ischiofémoral impingement test, vidéo) : patient en décubitus latéral avec appui du côté non douloureux, réalisation d’une extension passive maximale de la hanche qui provoque l'apparition de la douleur, alors que la même extension réalisée en abduction de hanche est indolore.
Imagerie
  • Radiographie du bassin de face (ordonnance) : recherche d’anomalies morphologiques favorisantes.
  • IRM (ordonnance) :
    • hypersignal STIR du muscle carré fémoral,
    • rétrécissement de l’espace ischio-fémoral (< 15 mm) et de l'épaisseur du muscle carre fémoral en coupe axiale (<10mm),
    • diminution de la trophicité voir transformation graisseuse du muscle carré fémoral,
    • +/- anomalies de signal sur les tendons des ischio-jambiers avec déchirure, bursite et œdème des parties molles,
    • +/- anomalie du nerf sciatique.
  • Test anesthésique diagnostique possible (voir ci-après) par injection scano ou écho-guidée dans l’espace ischio-fémoral.
Traitement
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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