Complications de l'allaitement

Tableau 1 - Messages clés
Messages clés
  • La plupart des complications de l'allaitement sont liées à une technique d'allaitement insuffisamment efficace. Il est primordial de reprendre l'éducation devant toute complication (voir fiche allaitement maternel).
  • Ne pas interrompre brutalement le drainage du sein en cas de complication : en cas de nécessité d'interruption transitoire ou définitive de l'allaitement sur un sein pour cause infectieuse : prévoir un tire-lait : 
    • sur une ordonnance séparée (ordonnance),
    • durée initiale de la location de 10 semaines puis renouvellement par périodes de 3 mois.
  • En cas de difficultés à obtenir un allaitement efficace, il est possible de demander l'aide d'un conseiller en lactation :
    • consultations non remboursées par la CPAM sauf si elles sont dispensées par un professionnel de santé (sage femme ou médecin). Certaines mutuelles peuvent néanmoins les prendre en charge et certains centres de périnatalités et/ou PMI peuvent en proposer gratuitement,
    • annuaire des conseillers en lactation (IBCLC)

 

Tableau 2 - Principales complications de l'allaitement
ÉtiologiesSignes cliniquesPrise en charge
Douleurs du mamelon
-Sensibilité douloureuse du ou des mamelons les premiers jours 
  • Éducation :
    • reprise de l'éducation à l'allaitement (version imprimable) : 
    • réajuster la prise de sein en abaissant la lèvre inférieure ou le menton,
    • étaler une goutte de lait sur le mamelon avant et après chaque tétée,
    • proposer le peau à peau.
  • Traitement : +/- utilisation d'une crème à base de lanoline purifiée en petite quantité avant et après la tétée (non remboursé, très faible niveau de preuve).

À éviter : 

  • proposer des bouts de sein en silicone d'emblée,
  • arrêter l'allaitement.
Crevasse du mamelon
90 % des crevasses sont dues à une mauvaise position/succion pendant la tétée
  • Douleur aiguë pendant toute la durée de la tétée.
  • Saignements.
  • Lésion visible du mamelon.
  • Surinfection cutanée.
  • Éducation :
    • reprise de l'éducation à l'allaitement (version imprimable),
    • lavage des mains,
    • corriger la position du bébé et sa prise en bouche,
    • varier les positions d'allaitement.
  • Traitement :
    • traitement antalgique (ordonnance),
    • autres (faible niveau de preuve),
      • +/- pansements hydrogel, 
      • +/- utilisation d'une crème à base de lanoline purifiée en petite quantité avant et après la tétée (non remboursée).
  • À éviter :
    • proposer de bouts de sein en silicone d'emblée,
    • arrêter l'allaitement.
Engorgement mammaire
Tétées insuffisantes en nombre ou peu efficaces
  • Fièvre absente ou légère.
  • Douleur des seins.
  • Augmentation du volume des seins avec gêne à l'écoulement du lait.
  • Seins paraissant brillants.
  • +/- Œdème ou rougeur diffuse.
  • Idem + :
    • tétées fréquentes et efficaces sans limitation de leur nombre,
    • soulager la tension mammaire par une application de chaud avant et pendant la tétée, et glaçage du sein en dehors des tétées (faible niveau de preuve, à poursuivre uniquement si efficace sur la douleur),
    • éviter les vêtements trop serrés,
    • +/- massages doux si mesures précédentes insuffisantes.
  • Traitement (ordonnance) :
    • éducation (version imprimable),
    • antalgiques,
    • +/- AINS ± IPP (à interrompre dès l'amélioration des symptômes ou en cas d'aggravation). 

À éviter :

  • arrêter l'allaitement,
  • jeter le lait, 
  • bander les seins,
  • appliquer des crèmes sur le sein type eucalyptus ou camphre (toxique pour l'enfant),
  • conseiller à la patiente de moins s'hydrater (aucun intérêt de la restriction hydrique). 
Mastite
  • Engorgement non traité ou traitement inadapté.
  • Présence de crevasses.
  • Causes mécaniques :
    • soutien-gorge non adapté,
    • espacement des tétées,
    • sevrage rapide.
  • 2 types de mastite, parfois successives  :
    • inflammatoire : lymphangite, puis
    • bactérienne : galactophorite.
  • Clinique :
    • apparition brutale d'une inflammation localisée du sein, 
    • syndrome grippal chez la mère (fièvre > 38,5°C, frissons)
    • douleurs mammaire,
    • +/- adénopathie axillaire,
    • pas d'intérêt au signe de Budin (compresse tachée par le pus).
  • Paraclinique : 
    • prélèvemnt bactériologique du lait (ordonnance) : évocateur d'une mastite bactérienne si ≥ 106 germes/mL avec germe unique (la présence de plusieurs germes évoque une souillure),
    • +/- échographie si doute sur un abcès (ordonnance).
  • Idem +
  • Traitement :
    • antibiotiques (molécules et durées non consensuelles : 7-14 jours) :
      • à débuter immédiatement après le prélèvement de lait, sans en attendre les résultats,
      • indications :
        • absence d'amélioration de la mastite inflammatoire sous 24 h, ou
        • tableau très inflammatoire d'emblée (fièvre élevée), ou
        • présence d'une lésion visible du mamelon,
      • molécules (propositions) :
    • antalgiques (ordonnance).
  • Surveillance à 24 h puis toutes les 48 h.
  • L'arrêt de l'allaitement est souvent non nécessaire, y compris du côté atteint. En cas d'allaitement impossible : utiliser un tire-lait (ordonnance).
  • Pas de contre-indication stricte à l'allaitement avec les antibiotiques proposés ici, mais nécessité de surveiller le transit de l'enfant.

À éviter :

  • rechercher le signe de Budin (peu utile),
  • idem points à éviter pour les crevasses.
Abcès mammaire
Complication de la mastite chez 3 % des femmes
  • Clinique :
    • masse douloureuse, mobilisable et persistante après la tétée,
    • syndrome inflammatoire localisé,
    • +/- symptômes généraux (fièvre, altération de l'état général).
  • Échographie (ordonnance)
  • Hospitalisation en urgence.
  • L'arrêt de l'allaitement est souvent non nécessaire, y compris du côté atteint. En cas d'allaitement impossible : utiliser un tire-lait (ordonnance).

rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.