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Céphalées aiguës
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>L'intensité d'une céphalée n'est pas corrélée à sa gravité.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire minimal</strong></td><td><ul><li>Quand a débuté la douleur ? (caractère récent)</li><li>En combien de temps la douleur a-t-elle été maximale ? (caractère brutal)</li><li>Avez-vous déjà présenté le même type de douleur ? (caractère inhabituel)</li><li>Que faisiez-vous quand la douleur a débuté (effort physique...) ?</li><li>Existe-t-il des symptômes associés : fièvre, photo ou phonophobie, vomissements, cervicalgie, déficit neurologique focal, ralentissement psycho-moteur, douleurs des ceintures ?</li><li>Existe-t-il un contexte particulier :<ul><li>Prise d’un nouveau médicament,</li><li>Prise de toxiques,</li><li>Exposition au monoxyde de carbone,</li><li>Traumatisme,</li><li>Grossesse ou post-partum,</li><li>Cancer, maladies systémiques (dont <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>),</li><li>Geste avec effraction durale ou risque d’effraction dans le mois précédent (ponction lombaire, péri-durale, infiltration de nerfs rachidiens)... ?</li></ul></li><li>Existe-t-il un caractère positionnel (céphalées soulagées ou aggravées en décubitus) ?</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li>Pression artérielle,</li><li>Température,</li><li>Vigilance (<abbr data-tooltip="Glasgow coma scale">GCS</abbr>),</li><li>Examen neurologique :<ul><li>Recherche de signes neurologiques focaux,</li><li>Recherche d'un syndrome méningé,</li></ul></li><li>Examen ophtalmologique :<ul><li>Recherche d'une paralysie oculomotrice ou d'une diplopie,</li><li>Recherche d'une asymétrie pupillaire,</li><li>Baisse de l'acuité visuelle, œil rouge,</li><li>Fond d’œil à chaque fois que possible pour recherche d'un œdème papillaire (<abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr>, urgence hypertensive),</li></ul></li><li>Palpation des sinus,</li><li>Palpation des pouls temporaux chez le sujet > 50 ans,</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><strong><span style="color: #ffffff;">Drapeaux rouges<br />(prise en charge urgente et recherche d'une céphalée aiguë secondaire, voir <a href="#refer2">tableau 2</a>)</span></strong></td><td><ul><li>Début brutal,</li><li>Céphalée récente ou d'aggravation récente (< 7 jours) et inhabituelle,</li><li>Contexte évocateur d'intoxication (<strong>notamment au <abbr data-tooltip="Monoxyde de carbone">CO</abbr></strong>),</li><li>Contexte d'immunodépression,</li><li>Perte de connaissance,</li><li>Épisode déclenché par un effort physique,</li><li>Hyperesthésie du cuir chevelu, claudication de la mâchoire ou des membres, anomalie de l'examen vasculaire,</li><li>Fièvre (en l'absence de cause évidente telle qu'un syndrome grippal en période épidémique),</li><li>Douleur et/ou raideur méningée, limitation de la flexion de nuque,</li><li>Anomalies de l'examen neurologique (signes neurologiques focaux, syndrome méningé, troubles de la vigilance...),</li><li>Anomalie récente de la vision (amaurose, diplopie...).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Céphalée primaire déjà connue</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Aucun examen complémentaire systématique si la céphalée est identifiée comme habituelle par le patient,</li><li>Toute modification récente d'une céphalée ancienne doit être considérée comme une céphalée inhabituelle (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Céphalée inhabituelle à début progressif<br />(installation ou aggravation depuis moins de 7 jours)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fond d'œil</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Si possible,</li><li>Recherche de signes d'<abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> si âge > 50 ans (Horton).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br />(<a href="/ordonnances-types/cephalee-inhabituelle-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>À réaliser dans un délai rapide,</li><li>1<sup>ère</sup> intention : <strong><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr></strong> + <abbr data-tooltip="Angio-irm">ARM</abbr> (dont <abbr data-tooltip="Angio-irm">ARM</abbr> des <abbr data-tooltip="Troncs supra-aortiques">TSA</abbr>) avec séquences T1, T2, T2-FLAIR, T2*, T1 injectée, T2 FAT-<abbr data-tooltip="Sérum anti-tétanique">SAT</abbr> (<a href="/ordonnances-types/cephalee-inhabituelle-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>À défaut : <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> sans puis avec injection de produit de contraste (<a href="/ordonnances-types/cephalee-aigue-tdm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction lombaire</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Systématique en cas de syndrome méningé fébrile sans étiologie évidente</strong>,</li><li>À discuter en cas de normalité de l'imagerie cérébrale, avec mesure de la pression d'ouverture si possible (évocatrice d'<abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr> si > 25 cmH<sub>2</sub>O),</li><li>À éviter en cas de suspicion d'hypotension intracrânienne (céphalée survenant à l'orthostatisme) → <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Céphalée à début brutal</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Règle d'Ottawa</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Excellente valeur prédictive négative pour éliminer une <abbr data-tooltip="Hémorragie sous-arachnoïdienne">HSA</abbr>, mais faible spécificité,</li><li>Cette règle <strong>ne doit pas</strong>être appliquée dans les cas suivants :<ul><li>Déficit neurologique,</li><li>Antécédent d'anévrisme cérébral ou d'<abbr data-tooltip="Hémorragie sous-arachnoïdienne">HSA</abbr>,</li><li>Tumeur cérébrale,</li><li>Céphalées récurrentes (≥ 3 en ≥ 6 mois),</li></ul></li><li>Il peut être justifié de réaliser une imagerie en urgence pour certaines céphalées ne répondant pas aux critères de cette règle.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Règle</strong></td><td><p>La recherche d'une <abbr data-tooltip="Hémorragie sous-arachnoïdienne">HSA</abbr> est indiquée chez le sujet de plus de 15 ans présentant une <strong>céphalée aiguë non traumatique d’intensité maximale en moins d’une heure et associée à ≥ 1 des signes suivants</strong> :</p><ul><li>Âge ≥ 40 ans,</li><li>Douleur ou raideur de la nuque,</li><li>Limitation de la flexion de la nuque,</li><li>Perte de connaissance constatée par un témoin,</li><li>Céphalée en coup de tonnerre (<abbr data-tooltip="Échelle Visuelle Analogique">EVA</abbr>> 7/10 en moins d'une minute),</li><li>Début de la douleur au cours d'un effort physique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><p style="text-align: left;">En présence d'un des critères sus-cités :</p><ul><li style="text-align: left;">Imagerie <strong>en urgence</strong> :<ul><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> + <abbr data-tooltip="Angio-irm">ARM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/cephalee-brutale-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) si réalisable sans retarder la prise en charge, ou</li><li>Si <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> + <abbr data-tooltip="Angio-irm">ARM</abbr> non réalisables en urgence : <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cérébrale <strong>sans</strong> injection + angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cérébrale avec temps artériel et veineux + angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cervical (en cas de suspicion d'atteinte des artères cervicales) (<a href="/ordonnances-types/cephalee-brutale-tdm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li style="text-align: left;">Ponction lombaire <strong>systématique</strong> si l'imagerie n'a pas permis d'obtenir le diagnostic (même en cas de disparition de la douleur), pour recherche d'une xanthochromie (présente dans 100% des <abbr data-tooltip="Hémorragie sous-arachnoïdienne">HSA</abbr> anévrismales si le <abbr data-tooltip="Liquide cérébrospinal">LCS</abbr> est prélevé entre 12 heures et 14 jours après le début des symptômes. La recherche doit être effectuée par spectrophotométrie et non par simple analyse visuelle du surnageant),</li><li style="text-align: left;">En cas de normalité de l'imagerie et de la <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> :<ul><li style="text-align: left;">Angio-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (ou angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>) cervicale si non réalisée,</li><li style="text-align: left;">Renouveler l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (ou à défaut la <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>) après quelques jours et avis neurologique.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principales causes de céphalée aiguë secondaire</caption><tbody><tr><th colspan="3">Principales causes de céphalée aiguë secondaire</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Pathologie</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Signes d'orientation</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Examens paracliniques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hémorragie sous arachnoïdienne</strong></td><td><ul><li>Céphalée brutale,</li><li>Âge ≥ 40 ans,</li><li>Douleur ou raideur de la nuque,</li><li>Limitation de la flexion de la nuque,</li><li>Perte de connaissance,</li><li>Céphalée en coup de tonnerre (<abbr data-tooltip="Échelle Visuelle Analogique">EVA</abbr>> 7/10 en mois d'une minute),</li><li>Début de la douleur au cours d'un effort physique.</li></ul></td><td>Voir <a href="#refer1b">tableau 1</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hémorragie intra-cranienne</strong></td><td><ul><li>Céphalée brutale ou rapidement progressive,</li><li>+/- Signes neurologiques focaux,</li><li>+/- Contexte de traumatisme crânien.</li></ul></td><td><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ischémique<br /></strong></td><td><ul><li>Facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Signes neurologiques focaux.</li></ul></td><td><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dissection carotidienne</strong></td><td><ul><li>Céphalée brutale ou rapidement progressive,</li><li>Cervicalgie,</li><li>Syndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, myosis, enophtalmie), et/ou acouphènes pulsatiles, et/ou paralysie du <abbr data-tooltip="Nerf hypoglosse">XII</abbr> (déviation de la langue),</li><li>Ischémie rétinienne (baisse d'acuité visuelle ou amputation du champ visuel) ou cérébrale.</li></ul></td><td><ul><li> <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale avec coupes cervicales + angio-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>, ou</li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cérébrale + angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> des troncs supra-aortiques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thrombose veineuse cérébrale</strong></td><td><ul><li>Céphalée à début progressif,</li><li>Hypertension intracrânienne,</li><li>+/- Signes neurologiques focaux,</li><li>+/- Épilepsie.</li></ul></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> + angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> veineux, ou</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> + veinographie <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible</strong></td><td><ul><li>Vasoconstrictions et vasodilatations cérébrale diffuses et transitoires, +/- associée à une <abbr data-tooltip="Hémorragie sous-arachnoïdienne">HSA</abbr>, une dissection artérielle cérébrale ou une ischémie,</li><li>Céphalée brutale,</li><li>Facteurs déclenchants (non systématiques) :<ul><li>Effort, manœuvre de Valsalva, orgasme,</li><li>Prise de médicaments (décongestionnants nasaux, <abbr data-tooltip="Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine">ISRS</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">IRSNA</abbr>, triptans, dérivés de l'ergot de seigle) ou de stupéfiants,</li></ul></li><li>Épisodes de céphalées paroxystiques,</li><li>+/- Signes neurologiques focaux ou épilepsie.</li></ul></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> + séquences angiographiques artérielles cérébrales ou <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cérébrale + Angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr></li><li>+/- <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr>,</li><li>+/- Artériographie cérébrale,</li><li>Imagerie à renouveler entre 2 et 3 semaines après les premiers symptômes, en cas de normalité de l'imagerie initiale et de suspicion diagnostique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Méningite ou méningo-encéphalite</strong></td><td><ul><li>Début brutal ou progressif,</li><li>Syndrome méningé,</li><li>+/- Fièvre.</li></ul></td><td><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urgence hypertensive (<abbr data-tooltip="Posterior reversible encephalopathy syndrome">PRESS</abbr>, pré-éclampsie...)</strong></td><td><ul><li>Hypertension artérielle (souvent > 240/120 mmHg),</li><li>+/- Signes neurologiques focaux,</li><li>+/- Épilepsie,</li><li>Œdème papillaire,</li><li>Atteinte d'organes cibles.</li></ul></td><td><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypertension intra-crânienne (tumeur, hématome, hydrocéphalie...)</strong></td><td><ul><li>Céphalée d'aggravation progressive, en casque, diffuse,</li><li>Douleurs majorées par le décubitus,</li><li>Diplopie par atteinte du VI, pertes bilatérale et transitoire de la vision,</li><li>Vomissements en jet,</li><li>Œdème papillaire au fond d'œil.</li></ul></td><td><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale ou <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cérébrale avant toute <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> (à effectuer après l'imagerie si celle-ci est normale ou évoque une pathologie méningée).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypotension intra-crânienne</strong></td><td><ul><li>Céphalée d'aggravation progressive,</li><li>Douleurs majorées par l'orthostatisme,</li><li>+/- Geste récent à risque d'effraction de la </li></ul></td><td><p><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale ou <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cérébrale avant toute <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> (à éviter en cas de d'hypotension intracrânienne confirmée par l'imagerie, pression d'ouvertue < 6 cmH<sub>2</sub>O si réalisée)</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Artérite à cellules géantes</strong></td><td><ul><li>Céphalée progressive,</li><li>Âge > 50 ans,</li><li>Céphalées temporales,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>,</li><li>+/-Hyperesthésie du cuir chevelu, claudication de la mâchoire ou des membres, anomalie de l'examen vasculaire,</li><li>+/- Baisse de l'acuité visuelle.</li></ul></td><td><a href="/pathologies/arterite-a-cellules-geantes" target="_blank" rel="noopener">Voir fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Apoplexie pituitaire</strong></td><td><ul><li>Céphalée brutale ou progressive,</li><li>Hémianopsie bitemporale.</li></ul></td><td><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale avec coupes de la selle turcique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Intoxication au <abbr data-tooltip="Monoxyde de carbone">CO</abbr></strong>,</li><li>Pathologies opthalmiques, <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr> ou stomatologiques,</li><li>Pathologie psychiatrique.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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