Canal lombaire étroit (CLE)/canal lombaire rétréci (CLR)

Sténose centrale du canal rachidien à l'origine d'une compression des artères radiculaires :

• canal lombaire rétréci (CLR) : acquis, origine arthrosique (spondylolisthésis, arthrose zygapophysaire, discopathie, hypertrophie des ligaments jaunes), lipomatose…,
• canal lombaire étroit (CLE) : pathologie constitutionnelle (pédicules courts, hypertrophies des massifs articulaires et des parties molles entourant le canal) souvent décompensée par l'apparition secondaire d'une discopathie.

• Sujet le plus souvent âgé.
• Claudication intermittente douloureuse.
• Douleur :
  • améliorée par l'antéflexion du tronc (signe du caddie), et majorée par le redressement du tronc et/ou la marche,
  • de topographie radiculaire ou pluriradiculaire,
  • composante neuropathique.
• +/- Troubles neurologiques :
  • hypoesthésie de topographie radiculaire,
  • troubles sensitifs profonds,
  • troubles génitosphinctériens (signe de gravité),
  • déficit moteur (signe de gravité si ≤ 3/5).

• Radiographies :
  • simples (ordonnance) :
    • signes évocateurs d'un CLE :
      • réduction de la distance inter-lamaire,
      • brièveté des pédicules,
      • trop bonne visualisation des interlignes articulaires postérieures,
    • recherche de spondylolisthésis,
  • + dynamiques en cas de spondylolisthésis, à la recherche d’une mobilité dans le plan sagittal (ordonnance).
• IRM du rachis lombaire (ordonnance) :
  • diagnostic : diamètre sagittal du canal rachidien < à 10 mm sur la ligne médiane,
  • classification morphologique de Schizas du CLE (classification) :
    • stade A : absence de sténose,
    • stade B : sténose débutante avec radicelles occupant tout le sac dural mais bien séparer entre elles par du LCR,
    • stade C : sténose sévère avec radicelles serrées sans LCR les distinguant, la graisse épidurale postérieure est encore visible,
    • stade D : sténose très sévère avec disparition de la graisse épidurale.
• La concordance radio-clinique n'est pas systématique.

• Claudication artérielle (AOMI, syndrome de l'artère poplité piégée) : claudication douloureuse sans caractéristique paresthésique (ordonnance).
• Claudication médullaire : faiblesse proximale des membres inférieurs en général non douloureuse.
• Insuffisance veineuse : douleur et gonflement vespéral non claudicant.
• Neuropathie des membres inférieurs : douleur neuropathique non claudicante (ordonnance).
• Syndrome des loges chroniques : sensation de tension, gonflement et raideur musculaire à l’effort.

• Éducation (version imprimable).
• Perte de poids et réduction de posologie d'une éventuelle corticothérapie en cas de lipomatose.
• Traitement symptomatique :
  • antalgique,
  • AINS ± IPP,
  • +/- ceinture lombaire sur une courte période pour accompagner la reprise d'activité (efficacité non démontrée sur l'évolution).

• Indication : échec du traitement symptomatique et de la kinésithérapie,
• Voie :
  • inter-épineuse (+/- radio guidée), ou
  • hiatus sacro-coccygien (+/- écho-guidée) en cas d'antécédent de chirurgie rachidienne (avec ou sans pose de matériel),
• Ordonnances :
  • bilan préthérapeutique nécessaire,
  • acétate de prednisolone,
  • acétate de prednisolone, lidocaïne, sérum physiologique (voie du hiatus sacro-coccygien),
  • geste radio-guidé par voie interépineuse,
  • geste écho-guidé par voie du hiatus sacro-coccygien.
• Information du patient :
  • voie inter-épineuse non radioguidée,
  • voie du hiatus sacro-coccygien.

• Si échec du traitement médical ou signe de gravité neurologique.
• Technique : laminectomie et réalésage du canal rachidien +/- stabilisation par arthrodèse (vis/plaque et greffe osseuse) en cas de spondylolisthésis.