Exacerbation de BPCO

• dyspnée, et/ou
• toux, et/ou
• expectorations.

• Facteurs déclenchants :
  • infection (le plus fréquent),
  • inobservance du traitement (ou mauvaise utilisation des inhalateurs),
  • tabagisme,
  • pollution,
  • iatrogénie.
• Diagnostics différentiels :
  • OAP,
  • embolie pulmonaire,
  • pneumothorax,
  • pneumopathie, 
  • infarctus du myocarde,
  • arythmie cardiaque.

• Systématique :
  • biologie (ordonnance) :
    • NFS,
    • CRP,
    • ionogramme sanguin,
    • créatinine,
    • gaz du sang artériel,
  • radio du thorax (ordonnance),
  • ECG.
• Selon orientation clinique :
  • (Angio-)scanner thoracique,
  • BNP, échographie cardiaque, troponine.

• Échec de l'antibiothérapie.
• Antécédent de colonisation ou d'infection à Pseudomonas aeruginosa. 
• Épisode grave avec hospitalisation en soins intensifs.
• Obstruction bronchique sévère justifiant d'une hospitalisation.
• Immunodépression.

• Signes de gravité immédiate (désaturation < 92 %, troubles de la conscience, respiration paradoxale, signes d'hypercapnie...).
• Aggravation rapide des symptômes.
• Dyspnée dans les activités quotidiennes à l’état basal (s'arrête pour respirer après 100 mètres ou quelques minutes de marche sur terrain plat, habillage...).
• Absence de réponse au traitement médical initial.
• Incertitude diagnostique.
• > 85 ans, fragilité.
• Isolement ou absence de soutien suffisant à domicile.
• Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile.
• Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation.
• Encombrement bronchique important, difficulté à la toux.
• Comorbidités :
  • cardiovasculaires,
  • diabète insulino-dépendant,
  • anémie,
  • alcoolisme,
  • neurologiques,
  • psychiatriques.

• Majoration (dose et fréquence) des β2-agonistes de courte durée d'action (+/- anticholinergiques de courte durée d'action) jusqu'à amélioration des symptômes, si besoin à l’aide d’une chambre d’inhalation ou d’une nébulisation.
• Kinésithérapie respiratoire si encombrement bronchique important (ordonnance).
• Pas d'antitussifs ni de mucolytiques.
• Pas de traitement neurosédatif.
• Réévaluation à 48h.
• Pas de corticothérapie isolée au long cours.
• Pas d'antibiothérapie préventive.

• Augmentation du volume ET de la purulence des expectorations pendant ≥ 48 heures (la seule purulence des expectorations n'est pas suffisante pour poser l'indication d'une antibiothérapie), ou
• BPCO très sévère (VEMS < 30 %), ou
• Signes cliniques de gravité.

• ≥ 2 exacerbations par an ou 1 épisode ayant nécessité une hospitalisation.
• VEMS < 50 % de la valeur prédite.
• Comorbidité : insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique…
• Cures répétées d’antibiotiques – Absence de réponse clinique au traitement de 1^re intention.
• Âge (> 65 ans).
• Désaturation/oxygénothérapie à domicile.

• Antécédent colonisation à P. aeruginosa ou présence de P. aeruginosa sur l'ECBC : avis spécialisé.
• Absence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :
  • amoxicilline : 5 jours (ordonnance), ou
  • en cas d'allergie documentée à l'amoxicilline : pristinamycine pendant 4 jours (ordonnance),
  • en cas de rupture de stock :
    • macrolides :
      • clarithromycine : 5 jours (ordonnance), ou
      • roxithromycine : 5 jours (ordonnance), ou
      • spiramycine : 5 jours (ordonnance),
    • doxycycline : 5 jours (ordonnance).
• Présence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :
  • discuter hospitalisation, et
  • amoxicilline/acide clavulanique : 5 jours (ordonnance), ou
  • en cas d'allergie documentée à l'amoxicilline :
    • ceftriaxone : 5 jours (ordonnance, ordonnance IDE), ou
    • trimethoprime/sulfamethoxazole≤ 5 jours (ordonnance),
  • en cas de rupture de stock :
    • en cas de rupture de stock :
      • macrolides :
        • clarithromycine : 5 jours (ordonnance), ou
        • roxithromycine : 5 jours (ordonnance), ou
        • spiramycine : 5 jours (ordonnance),
      • doxycycline : 5 jours (ordonnance),
  • lévofloxacine (si aucun autre traitement possible).
• Changer de classe d'antibiotique en cas de récidive précoce d'une exacerbation d'origine présumée bactérienne.

• Indications :
  • en ambulatoire : seulement en l'absence d'amélioration à 48 h,
  • en hospitalisation au cas par cas.
• Modalités :
  • prednisone 0,5 mg/kg/j (max 40 mg/j),
  • 5 jours maximum,
  • arrêt sans décroissance.

• Pas de modification thérapeutique.
• Poursuite des β2-agonistes de courte durée d'action à dose élevée jusqu'à amélioration des symptômes.

Introduction d'une antibiothérapie (tableau 1)

• La récupération peut prendre jusqu’à 4 à 6 semaines.
• Le patient peut ne pas retrouver son état respiratoire antérieur.

• Prévoir une consultation au cabinet dans le mois qui suit.
• Prévoir une consultation avec un pneumologue.
• Rechercher la cause de l'exacerbation (observance, techniques de prises des inhalateurs).
• Prévoir un EFR à distance (ordonnance).
• Introduction ou adaptation si nécessaire du traitement de fond (voir fiche).
• Relancer activement les mesures associées à la prise en charge de la BPCO (voir fiche).
• Instaurer une surveillance rapprochée.

• Éducation du patient (voir fiche).
• Programme PRADO (si disponible dans la région, notice explicative) :
  • déclenchement à la sortie d'hospitalisation,
  • remise du carnet de suivi (PDF).

Dans les 90 jours suivant l'exacerbation :

• en centre spécialisé si possible (annuaire des centres de rééducation respiratoire), ou
• chez le kinésithérapeute (ordonnance).

• Médecin traitant :
  • consultation dans les 7 jours suivant la sortie, puis
  • consultation 2 mois après la sortie.
• Pneumologue : consultation 2 mois après la sortie.