Diagnostic |
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Clinique |
Diagnostic positif | L'exacerbation est une aggravation aiguë (< 14 jours) de la symptomatologie respiratoire : - dyspnée, et/ou
- toux, et/ou
- expectorations.
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Rechercher un facteur déclenchant ou un diagnostic différentiel | - Facteurs déclenchants :
- infection (le plus fréquent),
- inobservance du traitement (ou mauvaise utilisation des inhalateurs),
- tabagisme,
- pollution,
- iatrogénie.
- Diagnostics différentiels :
- OAP,
- embolie pulmonaire,
- pneumothorax,
- pneumopathie,
- infarctus du myocarde,
- arythmie cardiaque.
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Paraclinique |
Absence de critère d'hospitalisation (voir ci-après) | Aucun examen paraclinique (sauf indication éventuelle d'ECBC, voir ci-après) |
Patient hospitalisé | - Systématique :
- biologie (ordonnance) :
- NFS,
- CRP,
- ionogramme sanguin,
- créatinine,
- gaz du sang artériel,
- radio du thorax (ordonnance),
- ECG.
- Selon orientation clinique :
- (Angio-)scanner thoracique,
- BNP, échographie cardiaque, troponine.
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Indications de l'ECBC (ordonnance) | - Échec de l'antibiothérapie.
- Antécédent de colonisation ou d'infection à Pseudomonas aeruginosa.
- Épisode grave avec hospitalisation en soins intensifs.
- Obstruction bronchique sévère justifiant d'une hospitalisation.
- Immunodépression.
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Prise en charge d'une exacerbation de BPCO |
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Mesures générales |
Critères d'hospitalisation | - Signes de gravité immédiate (désaturation < 92 %, troubles de la conscience, respiration paradoxale, signes d'hypercapnie...).
- Aggravation rapide des symptômes.
- Dyspnée dans les activités quotidiennes à l’état basal (s'arrête pour respirer après 100 mètres ou quelques minutes de marche sur terrain plat, habillage...).
- Absence de réponse au traitement médical initial.
- Incertitude diagnostique.
- > 85 ans, fragilité.
- Isolement ou absence de soutien suffisant à domicile.
- Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile.
- Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation.
- Encombrement bronchique important, difficulté à la toux.
- Comorbidités :
- cardiovasculaires,
- diabète insulino-dépendant,
- anémie,
- alcoolisme,
- neurologiques,
- psychiatriques.
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Mesures associées | - Majoration (dose et fréquence) des β2-agonistes de courte durée d'action (+/- anticholinergiques de courte durée d'action) jusqu'à amélioration des symptômes, si besoin à l’aide d’une chambre d’inhalation ou d’une nébulisation.
- Kinésithérapie respiratoire si encombrement bronchique important (ordonnance).
- Pas d'antitussifs ni de mucolytiques.
- Pas de traitement neurosédatif.
- Réévaluation à 48h.
- Pas de corticothérapie isolée au long cours.
- Pas d'antibiothérapie préventive.
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Antibiothérapie |
Indications | - Augmentation du volume ET de la purulence des expectorations pendant ≥ 48 heures (la seule purulence des expectorations n'est pas suffisante pour poser l'indication d'une antibiothérapie), ou
- BPCO très sévère (VEMS < 30 %), ou
- Signes cliniques de gravité.
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Facteurs de risque d'échec ou de complication | - ≥ 2 exacerbations par an ou 1 épisode ayant nécessité une hospitalisation.
- VEMS < 50 % de la valeur prédite.
- Comorbidité : insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique…
- Cures répétées d’antibiotiques – Absence de réponse clinique au traitement de 1re intention.
- Âge (> 65 ans).
- Désaturation/oxygénothérapie à domicile.
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Choix du traitement | - Antécédent colonisation à P. aeruginosa ou présence de P. aeruginosa sur l'ECBC : avis spécialisé.
- Absence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :
- amoxicilline : 5 jours (ordonnance), ou
- en cas d'allergie documentée à l'amoxicilline : pristinamycine pendant 4 jours (ordonnance),
- en cas de rupture de stock :
- Présence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :
- discuter hospitalisation, et
- amoxicilline/acide clavulanique : 5 jours (ordonnance), ou
- en cas d'allergie documentée à l'amoxicilline :
- en cas de rupture de stock :
- en cas de rupture de stock :
- lévofloxacine (si aucun autre traitement possible).
- Changer de classe d'antibiotique en cas de récidive précoce d'une exacerbation d'origine présumée bactérienne.
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Corticothérapie (ordonnance) |
- Indications :
- en ambulatoire : seulement en l'absence d'amélioration à 48 h,
- en hospitalisation au cas par cas.
- Modalités :
- prednisone 0,5 mg/kg/j (max 40 mg/j),
- 5 jours maximum,
- arrêt sans décroissance.
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