Exacerbation de BPCO

Tableau 1 - Diagnostic et prise en charge
Diagnostic
Clinique
Diagnostic positifL'exacerbation est une aggravation aiguë  (< 14 jours) de la symptomatologie respiratoire : 
  • dyspnée, et/ou
  • toux, et/ou
  • expectorations.
Rechercher un facteur déclenchant ou un diagnostic différentiel
  • Facteurs déclenchants :
    • infection (le plus fréquent),
    • inobservance du traitement (ou mauvaise utilisation des inhalateurs),
    • tabagisme,
    • pollution,
    • iatrogénie.
  • Diagnostics différentiels :
    • OAP,
    • embolie pulmonaire,
    • pneumothorax,
    • pneumopathie, 
    • infarctus du myocarde,
    • arythmie cardiaque.
Paraclinique
Absence de critère d'hospitalisation
(voir ci-après)
Aucun examen paraclinique (sauf indication éventuelle d'ECBC, voir ci-après)
Patient hospitalisé
  • Systématique :
    • biologie (ordonnance) :
      • NFS,
      • CRP,
      • ionogramme sanguin,
      • créatinine,
      • gaz du sang artériel,
    • radio du thorax (ordonnance),
    • ECG.
  • Selon orientation clinique :
    • (Angio-)scanner thoracique,
    • BNP, échographie cardiaque, troponine.
Indications de l'ECBC
(ordonnance)
  • Échec de l'antibiothérapie.
  • Antécédent de colonisation ou d'infection à Pseudomonas aeruginosa. 
  • Épisode grave avec hospitalisation en soins intensifs.
  • Obstruction bronchique sévère justifiant d'une hospitalisation.
  • Immunodépression.
Prise en charge d'une exacerbation de BPCO
Mesures générales
Critères d'hospitalisation
  • Signes de gravité immédiate (désaturation < 92 %, troubles de la conscience, respiration paradoxale, signes d'hypercapnie...).
  • Aggravation rapide des symptômes.
  • Dyspnée dans les activités quotidiennes à l’état basal (s'arrête pour respirer après 100 mètres ou quelques minutes de marche sur terrain plat, habillage...).
  • Absence de réponse au traitement médical initial.
  • Incertitude diagnostique.
  • > 85 ans, fragilité.
  • Isolement ou absence de soutien suffisant à domicile.
  • Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile.
  • Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation.
  • Encombrement bronchique important, difficulté à la toux.
  • Comorbidités :
    • cardiovasculaires,
    • diabète insulino-dépendant,
    • anémie,
    • alcoolisme,
    • neurologiques,
    • psychiatriques.
Mesures associées
  • Majoration (dose et fréquence) des β2-agonistes de courte durée d'action (+/- anticholinergiques de courte durée d'action) jusqu'à amélioration des symptômes, si besoin à l’aide d’une chambre d’inhalation ou d’une nébulisation.
  • Kinésithérapie respiratoire si encombrement bronchique important (ordonnance).
  • Pas d'antitussifs ni de mucolytiques.
  • Pas de traitement neurosédatif.
  • Réévaluation à 48h.
  • Pas de corticothérapie isolée au long cours.
  • Pas d'antibiothérapie préventive.
Antibiothérapie
Indications
  • Augmentation du volume ET de la purulence des expectorations pendant ≥ 48 heures (la seule purulence des expectorations n'est pas suffisante pour poser l'indication d'une antibiothérapie), ou
  • BPCO très sévère (VEMS < 30 %), ou
  • Signes cliniques de gravité.
Facteurs de risque d'échec ou de complication
  • ≥ 2 exacerbations par an ou 1 épisode ayant nécessité une hospitalisation.
  • VEMS < 50 % de la valeur prédite.
  • Comorbidité : insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique…
  • Cures répétées d’antibiotiques – Absence de réponse clinique au traitement de 1re intention.
  • Âge (> 65 ans).
  • Désaturation/oxygénothérapie à domicile.
Choix du traitement
  • Antécédent colonisation à P. aeruginosa ou présence de P. aeruginosa sur l'ECBC : avis spécialisé.
  • Absence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :
    • amoxicilline : 5 jours (ordonnance), ou
    • en cas d'allergie documentée à l'amoxicilline : pristinamycine pendant 4 jours (ordonnance),
    • en cas de rupture de stock :
  • Présence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :
    • discuter hospitalisation, et
    • amoxicilline/acide clavulanique : 5 jours (ordonnance), ou
    • en cas d'allergie documentée à l'amoxicilline :
    • en cas de rupture de stock :
    • lévofloxacine (si aucun autre traitement possible).
  • Changer de classe d'antibiotique en cas de récidive précoce d'une exacerbation d'origine présumée bactérienne.
Corticothérapie
(ordonnance)
  • Indications :
    • en ambulatoire : seulement en l'absence d'amélioration à 48 h,
    • en hospitalisation au cas par cas.
  • Modalités :
    • prednisone 0,5 mg/kg/j (max 40 mg/j),
    • 5 jours maximum,
    • arrêt sans décroissance.

 

Tableau 2 - Suivi de l'exacerbation de BPCO
Suivi à 48 h
Pas d'antibiothérapie initialeAntibiothérapie initiale
AméliorationPas d'améliorationAméliorationDoutePas d'amélioration
  • Pas de modification thérapeutique.
  • Poursuite des β2-agonistes de courte durée d'action à dose élevée jusqu'à amélioration des symptômes.

Introduction d'une antibiothérapie (tableau 1)

Pas de modification thérapeutiqueCorticothérapie per os de courte durée (ordonnance)Hospitalisation
Suite de la prise en charge
  • La récupération peut prendre jusqu’à 4 à 6 semaines.
  • Le patient peut ne pas retrouver son état respiratoire antérieur.
Patient non hospitalisé
  • Prévoir une consultation au cabinet dans le mois qui suit.
  • Prévoir une consultation avec un pneumologue.
  • Rechercher la cause de l'exacerbation (observance, techniques de prises des inhalateurs).
  • Prévoir un EFR à distance (ordonnance).
  • Introduction ou adaptation si nécessaire du traitement de fond (voir fiche).
  • Relancer activement les mesures associées à la prise en charge de la BPCO (voir fiche).
  • Instaurer une surveillance rapprochée.
Sortie d'hospitalisation
Accompagnement du patient
  • Éducation du patient (voir fiche).
  • Programme PRADO (si disponible dans la région, notice explicative) :
    • déclenchement à la sortie d'hospitalisation,
    • remise du carnet de suivi (PDF).
Réadaptation respiratoire

Dans les 90 jours suivant l'exacerbation :

Suivi
  • Médecin traitant :
    • consultation dans les 7 jours suivant la sortie, puis
    • consultation 2 mois après la sortie.
  • Pneumologue : consultation 2 mois après la sortie.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.