Arthrose digitale

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Adulte
Enfant
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2025
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Localisations principales
  • Base du pouce (rhizarthrose).
  • Interphalangiennes distales > proximales.
Diagnostic
Clinique
  • Douleur :
    • localisation : doigts et/ou base du pouce,
    • horaire mécanique.
  • Examen physique bilatéral et comparatif :
    • nodules des interphalangiennes (de Bouchard pour les IPP, d’Herberden pour les IPD) et/ou de la base du pouce,
    • douleur à la palpation et à la mobilisation,
    • déformations de rhizarthrose (pouce adductus et amyotrophie de la loge thénar dans les formes avancées),
    • Grind test positif (rhizarthrose) : douleur à la compression axiale et circumduction du pouce (vidéo).
Paraclinique
  • Diagnostic clinique quand les déformations sont typiques, sinon
  • Radiographies des mains de face et incidence de Kapandji (ordonnance) :
    • atteinte trapézo-métacarpienne (rhizarthrose ) : pincement et ostéophytose,
    • atteinte interphalangienne : 
      • pincements articulaires diffus, typiquement en aile de mouette  (avec exagération de l'aspect bi-condylien),
      • ostéophytose,
      • ± forme érosive avec encastrement articulaire donnant un aspect crénelé,
    • principaux diagnostics différentiels radiographiques :
        • arthropathies métaboliques : rhumatisme à PPC (voir fiche), goutte (voir fiche), hémochromatose…, 
        • rhumatisme psoriasique (voir fiche).
Traitement
AvertissementIl n'y a pas lieu de prescrire du paracétamol en "traitement de fond". Son efficacité est très faible et sa prise au long cours expose à des effets secondaires potentiels (notamment cardiovasculaires). L'utilisation du paracétamol doit être restreinte à des cures courtes lors des poussées (notamment en cas de contre-indication aux AINS qui constituent le traitement de 1re intention lorsque leur prescription est possible).
Symptomatique
  • AINS topiques en 1re intention en cures courtes (ordonnance), ou AINS per os en cures courtes (ordonnance) ± IPP.
  • ± Paracétamol en cures courtes.
  • ± Glaçage et mise au repos articulaire en cas de poussée très douloureuse, pour la durée la plus courte possible.
  • Si échec :
    • infiltration articulaire de dérivés cortisoniques,
    • ± Viscosupplémentation dans la rhizarthrose.
  • Autres :
    • ± chondroïtine sulfate (faible niveau de preuve, hors AMM, non remboursée, ordonnance),
    • ± duloxétine, (hors AMM, ordonnance) :
      • en l'absence d'alternative thérapeutique,
      • dose initiale de 30 mg/j à augmenter progressivement jusqu'à 60-120 mg/j.
Rééducation
(ordonnance)
  • Kinésithérapie avec enseignement d'exercices d'auto-rééducation : renforcement musculaire, travail de la souplesse et des amplitudes articulaires.
  • Exemples d'exercices à réaliser en autonomie à domicile (PDF, programme à effectuer 2 fois par jour).
Orthèse
(ordonnance)
  • Efficacité sur la douleur dans la rhizarthrose pour des utilisations prolongées (> 3 mois). Les conditions optimales de port (diurnes et/ou nocturnes) ne sont pas connues.
  • Pas d'efficacité démontrée des orthèses thermomoulées dans l'arthrose des articulations interphalangiennes. Celles-ci ne sont plus recommandées.
Chirurgie

Si échec du traitement médicamenteux :

  • rhizarthrose : trapézectomie, arthroplastie,
  • arthrose interphalangienne : arthrodèse (IPD) ou arthroplastie (IPP).
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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