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Anomalies isolées du bilan hépatique
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Cytolyse ≥ 5 N</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Prise en charge d'une cytolyse ≥ 5 N</th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Transaminases ≥ 5 fois la limite supérieure de la normale,</li> <li><strong>Une élévation ≥ 10 N justifie une prise en charge rapide en centre spécialisé.</strong></li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">1<sup>ère</sup> intention</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Recherche de signes d'encéphalopathie (confusion, asterixis),</strong> si présents : hospitalisation en urgence à proximité d'un centre de transplantation,</li> <li><strong>Médicaments</strong> : <ul> <li>Dont paracétamol (toxicité possible même à doses thérapeutiques, notamment en cas de jeûne ou d'éthylisme chronique),</li> <li>Voir la base de données <a href="/liens-utiles/livertox" target="_blank" rel="noopener">Livertox,</a></li> <li>Inclure la recherche de recours aux médecines alternatives.</li> <li>Tout médicament non indispensable doit être arrêté le temps de l'enquête étiologique.</li> </ul> </li> <li>Prise de toxiques (alcool, champignons, ...),</li> <li>Compléments alimentaires, herbes,</li> <li>Signe d'insuffisance cardiaque,</li> <li>Grossesse (voir <a href="/pathologies/anomalies-du-bilan-hepatique-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">fiche spécifique</a>),</li> <li>Anorexie mentale avec maigreur extrême,</li> <li>Voyage récent.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p><strong>Biologie<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/cytolyse-10n-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p> </td> <td> <ul> <li><strong><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr></strong> : <ul> <li>Recherche d'une insuffisance hépato-cellulaire,</li> <li><strong>2 fois par semaine à la phase aiguë,</strong></li> <li>En cas de <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> <50% adresser <strong>en urgence</strong> en centre spécialisé en hépatologie,</li> </ul> </li> <li>Albumine,</li> <li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, bilirubine,</li> <li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> anti-<abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite a">VHA</abbr> : hépatite A,</li> <li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr> + <abbr data-tooltip="Acide ribonucléique">ARN</abbr> <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr> : hépatie aiguë virale C,</li> <li>Antigène <abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs</abbr> : hépatite B (aiguë ou réactivation virale), si positif : <ul> <li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBc">HBc</abbr> + <abbr data-tooltip="Acide désoxyribonucléique">ADN</abbr> <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> anti-delta (non remboursable, environ 30 €) ou <abbr data-tooltip="Acide ribonucléique">ARN</abbr> delta (co infection-<abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite d">VHD</abbr>),</li> </ul> </li> <li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> anti-<abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite e">VHE</abbr> : hépatite aiguë virale E,</li> <li><abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>: rhabdomyolyse,</li> <li>Anticorps : hépatite auto-immune : <ul> <li>anti-nucléaires,</li> <li>anti-muscles lisses,</li> <li>anti-mitochondries,</li> <li>anti-<abbr data-tooltip="Anti–liver-kidney microsomal">LKM</abbr>,</li> <li>+/- anti-<abbr data-tooltip="Soluble Liver Antigen">SLA</abbr> (non remboursable, environ 55 €) ,</li> <li>dosage pondéral des <abbr data-tooltip="Immunoglobuline G">IgG</abbr>,</li> </ul> </li> <li>Céruloplasmine, cuivre urinaire : maladie de Wilson,</li> <li>Ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine : hémochromatose,</li> </ul> <p>Situations particulières :</p> <ul> <li>Voyage récent : recherche d'arboviroses +/- fièvres hémorragiques selon la zone visitée,</li> <li>Syndrome mononucléosique : sérologies <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p><strong>Imagerie<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/cytolyse-10n-echographie-hepatique-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p> </td> <td> <p>Échographie hépatique :</p> <ul> <li>Migration lithiasique,</li> <li>Obstruction aiguë de la voie biliaire principale,</li> <li>Maladie chronique du foie,</li> <li>Thrombose des veines sus-hépatiques,</li> <li>Thrombose de la veine porte.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">2<sup>ème</sup> intention</th> </tr> <tr> <td> <p style="text-align: center;"><strong>Biologie<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/cytolyse-10n-bilan-biologique-de-2eme-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p> </td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr> : hépatite aiguë herpétique,</li> <li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>,</li> <li>Sérologie <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr> (non remboursable, environ 30 €),</li> </ul> <p>En l'absence de diagnostic ou pour certaines pathologies, une biopsie hépatique pourra se discuter.</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Cytolyse < 5 N</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Prise en charge d'une cytolyse < 5 N</th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Transaminases < 10 fois la limite supérieure de la normale,</li> <li>Bilan en cas d'élévation <strong>persistante</strong> des transaminases.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">1<sup>ère</sup> intention</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td> <td> <ul> <li>Alcool,</li> <li>Syndrome métabolique/surpoids (<abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr>),</li> <li><strong>Médicaments</strong> :<br /> <ul> <li>Dont paracétamol (toxicité possible même à doses thérapeutiques, notamment en cas de jeûne ou d'éthylisme chronique),</li> <li>Voir la base de données <a href="/liens-utiles/livertox" target="_blank" rel="noopener">Livertox,</a></li> <li>Inclure la recherche de recours aux médecines alternatives,</li> </ul> </li> <li>Signe d'insuffisance cardiaque,</li> <li>Grossesse (stéatose aiguë gravidique, <abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr>, prééclampsie),</li> <li>Toxiques,</li> <li>Compléments alimentaires, herbes,</li> <li>Anorexie mentale.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p><strong>Biologie<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/cytolyse-10n-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p> </td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, bilirubine,</li> <li>Albumine,</li> <li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>,</li> <li>Electrophorèse des protéines sériques,</li> <li>Glycémie à jeun, exploration d'une anomalie lipidique : <abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr>,</li> <li>Ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine : hémochromatose,</li> <li>Antigène HBs</li> <li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p><strong>Imagerie<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/cytolyse-10n-echographie-hepatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p> </td> <td> <p>Échographie hépatique :</p> <ul> <li>Maladie chronique du foie,</li> <li>Anomalie vasculaire.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">2<sup>ème</sup> intention</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td> <td>En cas de normalité du bilan de 1<sup>ère</sup> intention, une surveillance de 3 mois peut être discutée avant la réalisation du bilan de 2<sup>ème</sup> intention qui sera effectué en cas de persistance des anomalies.</td> </tr> <tr> <td> <p style="text-align: center;"><strong>Biologie<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/cytolyse-10n-bilan-biologique-de-2eme-intention-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p> </td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase,</li> <li>Céruloplasmine, cuivre urinaire,</li> <li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li> <li>α1-antitrypsine,</li> <li>Anticorps : hépatite auto-immune : <ul> <li>anti-nucléaires,</li> <li>anti-muscles lisses,</li> <li>anti-mitochondries,</li> <li>+/- anti-<abbr data-tooltip="Soluble Liver Antigen">SLA</abbr> (non remboursable, environ 55 €) ,</li> <li>dosage pondéral des <abbr data-tooltip="Immunoglobuline G">IgG</abbr>.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">3<sup>ème</sup> intention</th> </tr> <tr> <td colspan="2">Avis spécialisé pour discuter l'indication d'une biopsie hépatique</td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies des cytolyses</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Cytolyse aiguë</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Fréquentes</strong></td> <td> <ul> <li>Migration lithiasique, obstruction de la voie biliaire principale,</li> <li>Médicaments,</li> <li>Hépatites virales A, B (+/- Delta), C, E, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>, <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr>, <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr>, <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>,</li> <li>Maladie de Wilson,</li> <li>Hépatite auto-immune,</li> <li>Thrombose porte ou des veines sus-hépatiques,</li> <li>Insuffisance cardiaque,</li> <li>Hypoxie hépatique (choc, trouble du rythme cardiaque...),</li> <li>Anomalies de la grossesse (<abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr>, stéatose aiguë gravidique, prééclampsie),</li> <li>Rhabdomyolyse (<abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr> augmentés).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Rares</strong></td> <td> <ul> <li>Anorexie mentale (avec maigreur extrême),</li> <li>Nutrition parentérale,</li> <li>Autres infections : tuberculoses, brucellose, fièvre Q, adénovirus, <em>Coxsackie</em>, échovirus, leptospirose, syphilis, arboviroses, fièvres hémorragiques, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>.</li> <li>Toxiques,</li> <li>Champignons,</li> <li>Hépatite glycogénique (contexte de diabète de type 1 mal équilibré),</li> <li>Syndrome d'activation macrophagique,</li> <li>Maladie veino-occlusive (contexte de chimiothérapie récente).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Cytolyse chronique</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Causes extra-hépatiques</strong></td> <td> <ul> <li>Maladie cœliaque (<abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase, biopsies duodénales),</li> <li>Hypo et hyperthyroïdie (<abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>),</li> <li>Hémolyse (<abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, haptoglobine, bilirubine non conjuguée),</li> <li>Myopathie (<abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>),</li> <li>Effort physique intense (<abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>),</li> <li>Coup de chaleur,</li> <li>Insuffisance surrénale,</li> <li>Macro <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> (<abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> très élevées, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> et <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr> normales).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Causes hépatiques</strong></td> <td> <ul> <li>Maladie alcoolique du foie (anamnèse, <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>><abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> élevées),</li> <li>Stéatopathie métabolique (<abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr>) (syndrome métabolique, échographie, biopsie hépatique),</li> <li>Hépatite virale chronique (sérologies, <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr>),</li> <li>Hépatite auto-immune (auto-anticorps, biopsie),</li> <li>Maladie de Wilson (céruloplasmine (basse), cuivre urinaire (basse), biopsie),</li> <li>Hémochromatose (cœfficient de saturation de la transferrine)</li> <li>Déficit en α-1 antitrypsine (électrophorèse des protéines sériques, α-1 antitrypsine sérique),</li> <li>Hépatites médicamenteuses et toxiques (<a href="/liens-utiles/livertox" target="_blank" rel="noopener">Livertox</a>, épreuve d'arrêt),</li> <li>Foie de la grossesse (voir <a href="/pathologies/anomalies-du-bilan-hepatique-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">fiche spécifique</a>),</li> <li>Insuffisance cardiaque chronique,</li> <li>Infiltration tumorale du foie,</li> <li>Toute maladie chronique du foie.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Cholestase</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">1<sup>ère</sup> intention</th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Échographie hépatique (<a href="/ordonnances-types/cholestase-echographie-hepatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : recherche d'une dilatation des voies biliaires,</li> <li>Associer un bilan de cytolyse en cas de cytolyse associée (voir tableau <a href="#refer1">1</a> et <a href="#refer2">2</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th>Dilatation des voies biliaires</th> <th>Absence de dilatation des voies biliaires</th> </tr> <tr> <td> <p><strong>2<sup>ème</sup> intention (avis spécialisé) :</strong></p> <ul> <li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> abdominale (<a href="/ordonnances-types/cholestase-tdm-abdominale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li> <li>Cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (<a href="/ordonnances-types/cholestase-cholangio-pancreatographie-par-resonance-magnetique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li> <li>Échoendoscopie haute +/- cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique à visée thérapeutique.</li> </ul> </td> <td> <p><strong>Avis spécialisé</strong></p> <p><strong>2<sup>ème</sup> intention : </strong>anticorps anti-mitochondries M2, <abbr data-tooltip="Anticorps anti-nucléaire">AAN</abbr>, anticorps anti-muscles lisses (<a href="/ordonnances-types/cholestase-sans-dilatation-des-voies-biliaires-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (cirrhose biliaire primitive)</p> <p><strong>3<sup>ème</sup> intention : </strong>cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (<a href="/ordonnances-types/cholestase-cholangio-pancreatographie-par-resonance-magnetique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p> <p><strong>4<sup>ème</sup> intention : </strong>biopsie hépatique</p> </td> </tr> </tbody> </table>
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