Anomalies isolées du bilan hépatique

• Transaminases ≥ 5 fois la limite supérieure de la normale.
• Une élévation ≥ 10 N justifie une prise en charge rapide en centre spécialisé.

• Recherche de signes d'encéphalopathie (confusion, asterixis), si présents : hospitalisation en urgence à proximité d'un centre de transplantation.
• Médicaments :
  • dont paracétamol (toxicité possible même à doses thérapeutiques, notamment en cas de jeûne ou d'éthylisme chronique),
  • voir la base de données Livertox,
  • inclure la recherche de recours aux médecines alternatives.
  • tout médicament non indispensable doit être arrêté le temps de l'enquête étiologique.
• Prise de toxiques (alcool, champignons...).
• Compléments alimentaires, herbes.
• Signe d'insuffisance cardiaque.
• Grossesse (voir fiche spécifique).
• Anorexie mentale avec maigreur extrême.
• Voyage récent.

Biologie
(ordonnance)

• TP :
  • recherche d'une insuffisance hépato-cellulaire,
  • 2 fois par semaine à la phase aiguë,
  • en cas de TP <50% adresser en urgence en centre spécialisé en hépatologie.
• Albumine.
• NFS.
• ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine.
• IgM anti-VHA : hépatite A.
• Sérologie VHC + ARN VHC : hépatie aiguë virale C.
• Antigène HBs : hépatite B (aiguë ou réactivation virale), si positif :
  • IgM anti-HBc + ADN VHB,
  • IgM anti-delta (non remboursable, environ 30 €) ou ARN delta (co infection-VHD).
• IgM anti-VHE : hépatite aiguë virale E.
• CPK : rhabdomyolyse.
• Anticorps : hépatite auto-immune :
  • anti-nucléaires,
  • anti-muscles lisses,
  • anti-mitochondries,
  • anti-LKM,
  • +/- anti-SLA (non remboursable, environ 55 €) ,
  • dosage pondéral des IgG.
• Céruloplasmine, cuivre urinaire : maladie de Wilson.
• Ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine : hémochromatose.

Situations particulières :

• voyage récent : recherche d'arboviroses +/- fièvres hémorragiques selon la zone visitée,
• syndrome mononucléosique : sérologies EBV, CMV, VIH.

Imagerie
(ordonnance)

Échographie hépatique :

• migration lithiasique,
• obstruction aiguë de la voie biliaire principale,
• maladie chronique du foie,
• thrombose des veines sus-hépatiques,
• thrombose de la veine porte.

Biologie
(ordonnance)

• PCR HSV : hépatite aiguë herpétique.
• IgM CMV.
• Sérologie EBV.
• IgM VZV (non remboursable, environ 30 €).

En l'absence de diagnostic ou pour certaines pathologies, une biopsie hépatique pourra se discuter.

• Transaminases < 10 fois la limite supérieure de la normale.
• Bilan en cas d'élévation persistante des transaminases.

• Alcool.
• Syndrome métabolique/surpoids (NASH).
• Médicaments :
  
  • dont paracétamol (toxicité possible même à doses thérapeutiques, notamment en cas de jeûne ou d'éthylisme chronique),
  • voir la base de données Livertox,
  • inclure la recherche de recours aux médecines alternatives.
• Signe d'insuffisance cardiaque.
• Grossesse (stéatose aiguë gravidique, HELLP, prééclampsie).
• Toxiques.
• Compléments alimentaires, herbes.
• Anorexie mentale.

Biologie
(ordonnance)

• ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine.
• Albumine.
• NFS.
• TP.
• CPK.
• Electrophorèse des protéines sériques.
• Glycémie à jeun, exploration d'une anomalie lipidique : NASH.
• Ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine : hémochromatose.
• Antigène HBs.
• Sérologie VHC.

Imagerie
(ordonnance)

Échographie hépatique :

• maladie chronique du foie,
• anomalie vasculaire.

Biologie
(ordonnance)

• IgA anti-transglutaminase.
• Céruloplasmine, cuivre urinaire.
• TSH.
• α1-antitrypsine.
• Anticorps : hépatite auto-immune :
  • anti-nucléaires,
  • anti-muscles lisses,
  • anti-mitochondries,
  • +/- anti-SLA (non remboursable, environ 55 €),
  • dosage pondéral des IgG.

• Migration lithiasique, obstruction de la voie biliaire principale.
• Médicaments.
• Hépatites virales A, B (+/- Delta), C, E, CMV, VZV, HSV, EBV.
• Maladie de Wilson.
• Hépatite auto-immune.
• Thrombose porte ou des veines sus-hépatiques.
• Insuffisance cardiaque.
• Hypoxie hépatique (choc, trouble du rythme cardiaque...).
• Anomalies de la grossesse (HELLP, stéatose aiguë gravidique, prééclampsie).
• Rhabdomyolyse (CPK augmentés).

• Anorexie mentale (avec maigreur extrême).
• Nutrition parentérale.
• Autres infections : tuberculoses, brucellose, fièvre Q, adénovirus, Coxsackie, échovirus, leptospirose, syphilis, arboviroses, fièvres hémorragiques, VIH.
• Toxiques.
• Champignons.
• Hépatite glycogénique (contexte de diabète de type 1 mal équilibré).
• Syndrome d'activation macrophagique.
• Maladie veino-occlusive (contexte de chimiothérapie récente).

• Maladie cœliaque (IgA anti-transglutaminase, biopsies duodénales).
• Hypo et hyperthyroïdie (TSH).
• Hémolyse (NFS, haptoglobine, bilirubine non conjuguée).
• Myopathie (CPK).
• Effort physique intense (CPK).
• Coup de chaleur.
• Insuffisance surrénale.
• Macro ASAT (ASAT très élevées, ALAT et CPK normales).

• Maladie alcoolique du foie (anamnèse, ASAT>ALAT, GGT élevées).
• Stéatopathie métabolique (NASH) (syndrome métabolique, échographie, biopsie hépatique).
• Hépatite virale chronique (sérologies, PCR).
• Hépatite auto-immune (auto-anticorps, biopsie).
• Maladie de Wilson (céruloplasmine (basse), cuivre urinaire (basse), biopsie).
• Hémochromatose (cœfficient de saturation de la transferrine).
• Déficit en α-1 antitrypsine (électrophorèse des protéines sériques, α-1 antitrypsine sérique).
• Hépatites médicamenteuses et toxiques (Livertox, épreuve d'arrêt).
• Foie de la grossesse (voir fiche spécifique).
• Insuffisance cardiaque chronique.
• Infiltration tumorale du foie.
• Toute maladie chronique du foie.

• Échographie hépatique (ordonnance) : recherche d'une dilatation des voies biliaires.
• Associer un bilan de cytolyse en cas de cytolyse associée (voir tableau 1 et 2).

2^e intention (avis spécialisé) :

• TDM abdominale (ordonnance), ou
• Cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (ordonnance), ou
• Échoendoscopie haute +/- cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique à visée thérapeutique.

Avis spécialisé

2^e intention : anticorps anti-mitochondries M2, AAN, anticorps anti-muscles lisses (ordonnance) (cirrhose biliaire primitive)

3^e intention : cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (ordonnance)

4^e intention : biopsie hépatique