Allaitement maternel

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Enfant
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2024
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Tableau 1 - Généralités
Information des patientes et ordonnance tire-lait
 
Prévention des carences
  • Nourrisson : supplémentation en vitamine D (voir fiche).
  • Mère : assurer des apports suffisants en fer (conseils).
Phases de l'allaitement
  • 3 premiers jours : colostrum riche en immunoglobulines (100ml), puis
  • 1re montée de lait : sécrétion exagérée de lait, parfois responsable d'un engorgement (500-600ml), puis
  • Au 7e jour : baisse physiologique de la lactation, puis
  • 2e montée de lait, puis
  • À partir de 3 mois : la lactation devient un phénomène auto-entretenu par la simple vidange des seins en fonction du besoin de l'enfant (700-900ml).
Contre-indications et précautions de l'allaitement
  • Les raisons médicales qui contre-indiquent formellement l'allaitement maternel sont exceptionnelles :
    • maternelle : infection par le VIH ou HTLV 1-2, brucellose non traitée (contre-indication temporaire), cardiopathie ou néphropathie sévère,
    • nouveau-né : galactosémie congénitale.
  • Certaines situations ne contre-indiquent pas l'allaitement mais nécessitent de prendre des précautions particulières +/- un avis spécialisé :
    • varicelles-zona, tuberculose : suspension transitoire de l'allaitement,
    • herpès, CMV, VHB, VHC.
  • Éviter tous les toxiques (drogues, tabac, alcool).
  • Pour le tabac : encourager les mères à arrêter de fumer, mais le tabagisme ne contre-indique pas l'allaitement.
  • Pas d'automédication : CRAT (lien).

 

Tableau 2 - Déroulement de l'allaitement
Positionnement de l'enfant
Bonne positionMauvaise position
  • Ventre contre celui de la mère.
  • Nez et menton proche du sein.
  • Bouche grande ouverte.
  • Aréole peu visible.
  • Bébé détendu.
  • Mouvements de succion amples.
  • La mère ne ressent pas de douleur.
  • Corps éloigné de celui de la mère.
  • Nez et menton loin du sein.
  • Aréole largement visible.
  • Bouche peu ouverte.
  • Bébé semblant agité.
  • Mouvements de succion rapides et peu amples avec frottements sur le mamelon.
  • Mamelons parfois douloureux.
  • Bébé ne prenant pas de poids.
Marqueurs du bon déroulement de l'allaitement
Au démarrage de l'allaitementAprès le 1er mois d'allaitement
  • Au moins 2 à 3 selles liquides ou molles et abondantes par jour.
  • Urines fréquentes et claires (> 6 couches mouillées par jour).
  • Prise de poids satisfaisante (≥ 150 g/semaine).
  • Bonne prise du sein et succion efficace.
  • Tétées fréquentes (≥ 8 à 10 x/j).
  • Selles parfois plus rares (jusqu’à 1 selle tous les 10 jours).
  • Urines abondantes.
  • Croissance harmonieuse.
  • Rythme de tétées libre et fréquent, souvent irrégulier (notamment le soir).
  • Prise de poids rapide durant 3 mois puis plus lente.

 

Tableau 3 - Arrêt de l'allaitement
Quand arrêter
  • Allaitement maternel exclusif recommandé jusqu'à 4 à 6 mois. Allaitement à poursuivre ensuite pendant la période d'introduction des aliments solides.
  • Respecter le choix d'une patiente de ne pas vouloir allaiter.
  • Aucune règle de durée imposée : l'allaitement maternel, s'il est choisi par la femme, peut durer quelques jours à plusieurs mois voir années.
Modalités
Inhibition de la lactation
Mesures non pharmacologiques
  • En l'absence de stimulation mammaire, l'arrêt spontané survient dans les 15 jours suivant la naissance dans la majorité des cas.
  • Aucun argument scientifique pour proposer les nombreuses mesures non pharmacologiques (homéopathie, acupuncture, bandage des seins, restriction hydrique, feuilles de choux, pommade de belladone...)
Mesures pharmacologiques
  • Non systématiques.
  • Faible niveau de preuve de l'efficacité des traitements.
  • Indication théorique pour l'inhibition de la lactation en cas de raison médicaleà l'inhibition.
  • Traitements dérivés de l'ergot de seigle ayant des effets vasoconstricteurs : informer la patiente des effets secondaires potentiels.
  • 2 traitements :
    • lisuride (non commercialisé)
    • cabergoline :
      • iInhibition de la lactation : 2 cp de 0,5mg dans les 24h suivant l'accouchement (soit 1 mg au total),
      • arrêt d'une lactation établie : 0,25 mg toutes les 12 h durant 2 jours (soit 1 mg au total).
Sevrage de l'allaitement (allaitement débuté)
  • Conseils : version imprimable.
  • Pas de traitement médicamenteux à titre systématique.
  • Aucun argument scientifique pour proposer les nombreuses mesures non pharmacologiques (homéopathie, acupuncture, bandage des seins, restriction hydrique, feuilles de choux, pommade de belladone...).
  • Mesures suivantes proposées à titre indicatif (faible niveau de preuve).
  • Éducation :
    • diminuer progressivement le nombre de tétées sur plusieurs jours voir semaines afin de réaliser un arrêt en douceur 
    • remplacer une tétée par un biberon tous les 2/3 jours selon la réaction de l'enfant. Biberon de lait maternel (tiré et conservé au réfrigérateur ou au congélateur), ou préparation de lait infantile adapté à l'âge de l'enfant (voir fiche "Alimentation de l'enfant")
    • si la patiente ressent un engorgement après quelques jours : lui conseiller une expression manuelle d'une petite quantité de lait pour la soulager 
    • rassurer la patiente si elle a encore du lait plusieurs semaines après le sevrage.
  • En cas de difficultés, ne pas hésiter à orienter les patientes vers des spécialistes de l'allaitement :
    • consultations non remboursées par la CPAM sauf si elles sont dispensées par un  professionnel de santé (sage femme ou médecin). Certaines mutuelles peuvent néanmoins les prendre en charge et certains centres de périnatalités et/ou PMI peuvent en proposer gratuitement.
    • annuaire des conseillers en lactation (IBCLC)

  

Tableau 4 - Choix de la contraception
Contraception et allaitement maternel
  • Allaitement exclusif : infertilité jusqu'à 6 mois (98 %) si :
    • moins de 6 h entre 2 tétées la nuit et moins de 4 h entre 2 tétées le jour, ET
    • pas de retour de couche.
  • Contraception progestative seule : à partir de J21 après l'accouchement
    • pilule microprogestative (voir fiche),
    • implant contraceptif (voir fiche).
  • Dispositif intra-utérin : 4 à 6 semaines après l'accouchement (voir fiche).
  • Contraception œstro-progestatives (pilule, anneau, patch) :
    • si allaitement artificiel : reprise possible 6 semaines après l'accouchement (voir fiche), 
    • si allaitement maternel : reprise non recommandée dans les 6 mois suivant l'accouchement. En 2nd intention (si contraception hormonale souhaitée et progestatif seul impossible), prescription envisageable au-delà de la 6e semaine après l'accouchement avec un dosage œstrogénique < 50 µg/j (par exemple LEELOO® ou OPTILOVA® , voir fiche).
  • Les contraceptions d'urgence sont compatibles avec l'allaitement.
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Auteur(s)

Dr. Mélanie Chastel - DES Médecine génerale, DU Gynécologie, DU Obstétrique, DU pelvis de la femme, DU Orthogénie.
Dr. Guillaume Rollin - DES Médecine interne
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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