Adénopathie superficielle

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Adulte et Enfant
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Enfant
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Tableau 1 - Généralités
Définition d'une adénopathie
  • Adénopathie = ganglion de taille > 1 cm.
  • Cas particuliers :
    • une adénopathie inguinale de 2 cm, indurée, non douloureuse et stable dans le temps n'est pas forcément suspecte,
    • un ganglion infracentimétrique sus-claviculaire (ou cervicale bas située) doit être explorée.
Principes généraux
  •  Une adénopathie ne doit jamais être négligée lors de sa découverte :
    • néanmoins une polyadénopathie d'allure bénigne chez un sujet jeune peut être recontrôlée à 3 semaines,
    • toute adénopathie inexpliquée doit faire l'objet d'une biopsie échoguidée ou chirurgicale en cas de persistance ≥ 1 mois, voir plus tôt en cas de :
      • signes cliniques associés,
      • aspect suspect (adénopathie dure et/ou immobile et/ou volumineuse),
      • contexte à risque (ATCD de cancer, immunodépression, éthylo-tabagisme...).
  • Ne pas prolonger inutilement les explorations. Penser au parcours patient dès les premières étapes afin d'éviter des délais inutiles.

 

Tableau 2 - Démarche diagnostique
1re étape - Examen clinique
Général
  • Localisation et caractéristique de l'ensemble des adénopathies (à reporter sur un schéma).
  • Recherche d'une hépato ou d'une splénomégalie associée.
  • Antécédents.
  • Signes fonctionnels et physiques associés (dont fièvre, sueurs...).
  • Voyages.
  • Contage (notamment tuberculeux).
  • Contact avec des animaux.
  • Griffure, morsure ou léchage d'une plaie par un chat (maladie de la griffe du chat).
  • Traitements.
  • Métier, loisirs.
Territoires de drainage
Adénopathie inguinale
  • Membres inférieurs.
  • Organes génitaux externes et anus.
  • Rechercher systématiquement une IST :
    • syphilis (TPHA-VDRL),
    • maladie de Nicolas et Favre,
    • chancre mou
Adénopathie axillaire
  • Sein.
  • Paroi thoracique.
  • Membre supérieur.
Adénopathie cervicale
  • Cuir chevelu.
  • Face.
  • Cavité buccale.
  • ORL.
  • Thyroïde.
Adénopathie sus-claviculaire
(toujours suspecte)
  • Gauche (Troisier) : tube digestif, abdomen, reins, testicules, pelvis.
  • Droite : médiastin, poumon.
2e étape - Bilan paraclinique
Généralités
  • En l'absence de cause évidente ou de point d'appel pour une étiologie (voir tableau 3).
  • Aucun consensus n'existe.
  • En cas de polyadénopathie d'allure bénigne chez un sujet jeune, il est possible de recontrôler à 3 semaines.
  • Bilans proposés :
    • adulte : adapté du Collège des Enseignants de Médecine Interne et du Collège des Enseignants de Maladies Infectieuses,
    • enfant : adapté du Collège national des pédiatres unversitaires et du Collège national hospitalier et universitaire de chirurgie pédiatrique.
Adulte
Biologie
(ordonnance)
  • NFS avec frottis sanguin.
  • CRP.
  • Electrophorèse des protéines sériques.
  • LDH.
  • ASAT, ALAT, PAL, GGT.
  • Sérologies VIH, EBV, CMV, toxoplasmose, syphilis.
Scanner TAP
  • Scanner TAP (ordonnance) (préciser les localisations des adénopathies sur la demande).
  • +/- Imagerie du territoire de drainage en cas d'adénopathie localisée.
  • Ne pas oublier l'exploration de la thyroïde en cas d'adénopathie cervicale.
Examen clinique spécialiséEn fonction de la localisation (ORL, gynécologique...)
Enfant
1re intention
Biologie
  • 1re intention (ordonnance) : NFS (+ frottis sanguin) + CRP.
  • Adénopathie non inflammatoire (ordonnance) : sérologies CMV, EBV, toxoplasmose, parvovirus B19.
  • Adénopathie cervicale inflammatoire : réaliser également un test de diagnostic rapide (TROD) pour recherche d'une angine à streptocoque du groupe A.
Examen ORL spécialiséSi adénopathie cervicale
2e intention
Adénopathie localisée inflammatoire
  • Antibiothérapie d'épreuve pendant 10 jours :
    • adénopathie cervicale et TROD positif : amoxicilline (50 mg/kg/j, ordonnance),
    • autres cas : amoxicilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j, ordonnance).
  • L'effet doit être visible au bout de 4 jours et la résolution complète doit être obtenue en fin de traitement.
Autres cas
  • Biologie (ordonnance) :
    • LDH,
    • IGRA (tuberculose),
    • +/- IDR à la tuberculine.
  • Imagerie :
    • préciser la localisation des adénopathies sur l'ordonnance,
    • radiographie de thorax+ échographie abdominale (ordonnance), ou
    • scanner TAP (ordonnance).
3e étape - Avis spécialisé
En l'absence de cause évidente, adresser le patient en consultation spécialisée pour poursuite des explorations et réalisation d'une cytoponction ou d'une biopsie chirurgicale. 

 

Tableau 3 - Principales étiologies
Infectieuses
Infections bactériennes
  • Germes classiques (staphylocoque, streptocoque...).
  • Tuberculose.
  • Tularémie.
  • IST : syphillis, Maladie de Nicolas-Favre, chancre mou.
  • Maladie des griffes du chat.
  • Brucellose.
  • Fièvre Q.
  • Peste.
  • Pasteurellose.
  • Sodoku.
  • Charbon.
  • Morve.
  • Méiloïdose.
  • Lyme.
  • Mycobactéries atypiques.
  • Fièvre boutonneuse méditerranéenne.
  • Fièvre fluviale japonaise.
  • Rickettiose vésiculeuse.
  • Maladie de Whipple.
Mycoses
  • Histoplasmose.
  • Coccidioïdomycose.
  • Sporotrichose.
Viroses
  • Pharyngites virales.
  • Rougeole.
  • Rubéole.
  • Mononucléose infectieuse.
  • CMV.
  • Herpès.
  • VIH.
  • Dengue.
  • Fièvre hémorragiques virales africaines.
  • Fièvre hémorragique avec syndrome rénal.
Parasitoses
  • Toxoplasmose (adénopathies occipitales évocatrices mais ni sensible, ni spécifique).
  • Leishmaniose.
  • Trypanosomiase africaine.
  • Maladie de Chagas.
  • Filariose lymphatique.
Maladies auto-immunes/auto-inflammatoires
  • Lupus.
  • Sarcoïdose.
  • Gougerot-Sjögren.
  • Polyarthrite rhumatoïde.
  • Syndrome de Kawasaki.
  • Maladie de Still.
  • Adénite nécrosante de Kikuchi.
  • Syndrome de Marshall.
  • Déficit en mévalonate kinase.
Hémopathies
  • Lymphoïdes :
    • lymphomes,
    • leucémie lymphoïde chronique,
    • maladie de Castelman,
    • maladie de Waldenström.
  • Myéloïdes.
Autres
  • Cancer solide.
  • Dermatoses : toutes les dermatoses prurigineuses généralisées peuvent être responsables d'adénopathies.
  • Médicamenteuses.
  • Maladies de surcharge.
  • Histiocytoses.
  • Granulomatoses chroniques.
  • Maladie liée aux IgG4.
  • Maladie de Kimura.
  • BCGite.
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Auteur(s)

Dr. Guillaume Rollin - DES Médecine interne
Dr. Louis Malachane - DES Médecine générale
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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