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Acidocétose diabétique
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif et sévérité</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><ul><li>Présence de l'ensemble des 3 critères suivants :<ol><li>Glycémie ≥ 2 g/L (≥ 11 mmol/L) ou antécédent connu de diabète, ET</li><li>Cétonémie capillaire ou plasmatique ≥ 3,0 mmol/L, ou ≥ 2 croix de cétones à la bandelette urinaire, ET</li><li>pH veineux < 7,30 et/ou bicarbonates < 18 mmol/L,</li></ol></li><li>La présence des critères 2 et 3 sans hyperglycémie définit l'acidocétose diabétique euglycémique,</li><li>Signes cliniques :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Amaigrissement,</li><li>Déshydratation,</li><li>Douleurs abdominales,</li><li>Respiration de Kussmaul,</li><li>Odeur fruitée de l'haleine,</li></ul></li><li>Diagnostics différentiels :<ul><li>Acidocétose alcoolique (absence d'hyperglycémie, à différencier de l'acidocétose diabétique euglycémique),</li><li>Cétose de jeûne ou liée à la grossesse (acidose et troubles hydro-électrolytiques absents ou minimes),</li><li>Cétose secondaire à une hyperémèse gravidique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="refer1a"></a>Sévérité</strong></td><td><ul><li><strong>Acidocétose diabétique minime</strong> : <ul><li>3,0 mmol/L < cétonémie < 6,0 mmol/L,</li><li>7,25 < pH veineux < 7,30,</li><li>15 mmol/L < bicarbonates < 18 mmol/L,</li><li>Vigilance normale,</li></ul></li><li><strong>Acidocétose diabétique modérée</strong> (prise en charge en unités de soins continus ou en unité de soins intermédiaires) :<ul><li>3,0 mmol/L < cétonémie < 6,0 mmol/L,</li><li>7,0 < pH veineux < 7,25,</li><li>10 mmol/L < bicarbonates < 15 mmol/L,</li><li>Vigilance normale ou somnolence,</li></ul></li><li><strong>Acidocétose diabétique sévère</strong> (prise en charge en réanimation) :<ul><li>Cétonémie > 6,0 mmol/L, ou</li><li>pH veineux < 7,0 mmol/L, ou</li><li>Bicarbonates < 10 mmol/L, ou</li><li>Stupeur ou coma.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/acidocetose-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Glycémie,</li><li>Cétonémie,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Phosphorémie,</li><li>Urée, créatinine,</li><li>NFS,</li><li>Gaz du sang veineux,</li><li>Hémocultures,</li><li>ECBU,</li><li>β-HCG si femme en âge de procréer.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>ECG</strong></td><td style="text-align: left;">Recherche du retentissement d'une dyskaliémie et des signes évocateurs de SCA (voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan étiologique</strong></td><td style="text-align: left;">Recherche d'un facteur déclenchant à la décompensation, selon orientation clinique : imagerie thoracique, test-COVID...</td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mise en condition</strong></td><td><ul><li>Surveillance rapprochée (scopée si besoin),</li><li>Discuter un transfert en USC ou en réanimation en cas de :<ul><li>Signe de gravité clinique ou biologique,</li><li>Acidocétose modérée ou sévère (voir <a href="#refer1a">ci-avant</a>),</li><li>Troubles de la vigilance,</li><li>Facteur précipitant grave (SCA, sepsis...),</li><li>Hypokaliémie initiale < 3,5 mmol/L,</li><li>Terrain à risque de décompensation (femme enceinte, sujet âgé, insuffisance cardiaque ou rénale ou autre co-morbité sévère),</li></ul></li><li>Traitement du facteur déclenchant lorsqu'il est identifié,</li><li>Anticoagulation à dose préventive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réhydratation</strong></td><td><ul><li>Soluté :<ul><li>Glycémie > 2,5 g/L (13,9 mmol/L) : cristalloïde (p.ex. Ringer lactate ou NaCl 0,9 %), <strong>puis lorsque</strong></li><li>Glycémie < 2,5 g/L (13,9 mmol/L) : ajout de dextrose dans le soluté de réhydratation pour obtenir une concentration à 5 ou 10 %, ou ajout de G5 % ou de G10 % en plus de la réhydratation par cristalloïdes,</li></ul></li><li>Débit proposé :<ul><li>Hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg) :<ul><li>Remplissage vasculaire par administration de 500 mL de cristalloïdes sur 10 à 15 minutes à répéter si besoin,</li><li><strong>Attention : ne pas ajouter de potassium aux poches de cristalloïdes utilisées pour le remplissage vasculaire (risque de surdosage mortel),</strong></li></ul></li><li>Absence d'hypotension artérielle ou après correction de celle-ci :<ul><li>Administration de 500 à 1 000 mL/heure de cristalloïdes durant les 2-4 premières heures à adapter ensuite à la volémie, avec un objectif de correction de l'hypovolémie dans les 24-48 premières heures,</li><li>Ajout de potassium au soluté cristalloïde en fonction de la kaliémie (voir <a href="#refer2b">ci-après</a>), en veillant à ne pas administrer plus de 20 mmol de potassium par heure,</li></ul></li><li>Protocole proposé dans les recommandations anglaises 2023, pour un adulte de 70 kg sans autre comorbidité :<ul><li>Remplissage initial en cas d'hypotension avec PAS < 90 mmHg, sans ajout de chlorure de potassium aux poches utilisées pour le remplissage,</li><li>1L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 60 minutes, puis</li><li>1L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 2 heures, puis</li><li>1L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 2 heures, puis</li><li>1L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 4 heures, puis</li><li>1L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 6 heures, puis</li><li>Adaptation à la volémie,</li></ul></li></ul></li><li>Débit de soluté cristalloïde à adapter en cas de situation à risque (sujet âgé, insuffisance cardiaque ou rénale, femme enceinte).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuline</strong></td><td><ul><li>Un bolus IM initial de 0,1 unité/kg d'insuline rapide ne se justifie que si la mise en route d'une insulinothérapie IVSE n'est pas possible rapidement,</li><li>Insuline IVSE :<ul><li>Glycémie > 2,5 g/L (13,9 mmol/L) : 0,1 unité/kg/heure IVSE d'insuline rapide,</li><li>Glycémie < 2,5 g/L (13,9 mmol/L) : 0,05 unité/kg/heure IVSE d'insuline rapide,</li><li>Objectifs de glycémie à maintenir jusqu'à résolution (voir <a href="#refer2a">ci-après</a>) : 1,5 à 2,0 g/L (8,3 à 11 mmol/L),</li><li>La coadministration de faibles doses d'insuline lente SC (0,15 - 0,3 unité/kg/j), semble accélérer la résolution de l'acidocétose et limiter le risque de rebond glycémique à l'arrêt du traitement IVSE, sans majoration du risque d'hypoglycémie. Si le patient est déjà traité par insuline lente, garder la dose habituelle et l'heure d'injection habituelle,</li><li>Pour la femme enceinte, prendre le poids actuel pour le calcul des doses,</li></ul></li><li>Relais par insuline SC basal-bolus : <ul><li>Après résolution (voir <a href="#refer2a">ci-après</a>) et lorsque le patient peut manger et boire,</li><li>En poursuivant l'insuline IVSE durant 1 à 2 heures après la première injection SC,</li><li>Un avis spécialisé est souhaitable pour superviser le relais.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="refer2b"></a>Potassium</strong></td><td><p>Dans le cadre de l'acidocétose diabétique en l'absence d'insuffisance rénale ou d'anurie :</p><ul><li>Retarder l'introduction de l'insuline tant que la kaliémie est ≤ 3,5 mmol/L,</li><li>Introduire une supplémentation potassique dès que la kaliémie est ≤ 5,0 mmol/L,</li><li>Objectif de kaliémie : 4 à 5 mmol/L,</li><li>Protocoles de supplémentation IV des recommandations européennes et américaines 2024 (<strong>1 g de chlorure de potassium = 13,4 mmol de potassium</strong>) :<br /><ul><li>Kaliémie < 3,5 mmol/L : 10 à 20 mmol/h de potassium sous monitorage continu de l'ECG (discuter la pose d'une voie veineuse centrale) et différer l'introduction de l'insuline,</li><li>3,5 mmol/L < kaliémie < 5,0 mmol/L : 20 à 30 mmol de potassium à ajouter à chaque litre de cristalloïde administré dans le cadre de la réhydratation (p.ex. 2 g de chlorure de potassium par litre de cristalloïde), </li><li>Kaliémie ≥ 5,0 mmol/L : arrêt de la supplémentation,</li></ul></li><li><strong>Attention : </strong><ul><li><strong>En cas d'hypotension nécessitant un remplissage vasculaire, n</strong><strong>e pas ajouter de potassium aux poches de cristalloïdes utilisées pour le remplissage (risque de surdosage mortel), </strong></li><li><strong>N'administrer en aucun cas plus de 20 mmol de potassium par heure.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Supplémentation en bicarbonates à discuter uniquement si pH veineux < 7,0 (500 mL de bicarbonate 1,4 % toutes les 2 heures jusqu'à obtention d'un pH veineux > 7,0),</li><li>Supplémentation en phosphore à discuter uniquement en présence de signes cliniques d'hypophosphorémie (faiblesse musculaire, difficultés respiratoires, anomalies ECG) et d'une phosphorémie < 1,0 mmol/L. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="refer2a"></a>Surveillance</strong></td><td><ul><li>Glycémie et cétonémie capillaire toutes les 1 à 2 heures durant le traitement,</li><li>Surveillance de la diurèse (objectif : 0,5 mL/kg/h),</li><li>Surveillance régulière de l'apparition de signes d'hypervolémie ou d'œdème cérébral (céphalées, vomissement, troubles de la vigilance, baisse de l'acuité visuelle, diplopie, crises comitiales),</li><li>Kaliémie 2 heures après l'initiation du traitement puis toutes les 4 heures,</li><li>Bilan toutes les 4 heures jusqu'à stabilisation (<a href="/ordonnances-types/acidocetose-diabetique-surveillance" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Glycémie,</li><li>Cétonémie,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Phosphorémie</li><li>Urée, créatinine,</li></ul></li><li>Résolution : le jugement clinique prime, les critères suivants sont donnés uniquement à titre indicatif :<ul><li>pH veineux > 7,30 (ou bicarbonates > 18 mmol/L),et</li><li>Cétonémie capillaire ou plasmatique < 0,6 mmol/L (ne pas se servir de la recherche de cétonurie pour juger de la résolution).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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