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Hypertension artérielle
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Mesure tensionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Stratégie diagnostique</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Associer :<ul><li>La mesure de la pression artérielle (<abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr>) au cabinet, <strong>ET</strong></li><li>La mesure de la <abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> en dehors du cabinet : automesure tensionnelle (AMT, <a href="https://www.ordotype.fr/tools/amt" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) ou <abbr data-tooltip="Mesure ambulatoire de la pression artérielle">MAPA</abbr>.</li></ul></li><li>Interprétation :<ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> élevée sur les 2 mesures : <strong>diagnostic positif d'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</strong></li><li>Discordance des 2 mesures :<ul><li>Possible <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> blouse blanche ou <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> masquée,</li><li>Répéter les mesures + si possible utiliser l'AMT (<a href="https://www.ordotype.fr/tools/amt" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) et la <abbr data-tooltip="Mesure ambulatoire de la pression artérielle">MAPA</abbr>,</li></ul></li></ul></li><li><strong>L'AMT (<a href="https://www.ordotype.fr/tools/amt" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) est la méthode de choix pour le suivi des patients traités.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Au cabinet</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> si <abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> ≥ 140/90</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td><strong>Dépistage des patients non traités</strong> et suivi de l'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réalisation</strong></td><td><ul><li>En position assise ou couchée après 3-5 minutes de repos sans parler ni avoir fumé,</li><li><strong>Mesure aux 2 bras initialement</strong>, retenir la mesure la plus élevée (si différence entre les 2 bras ≥ 15-20 mmHg : rechercher une sténose sous-clavière par doppler, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-asymetrie-tensionnelle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><strong>Au moins 3 mesures consécutives à 1 minute d'intervalle</strong>. La moyenne des 2 dernières mesures détermine le niveau de pression artérielle,</li><li>Des mesures supplémentaires doivent être effectuées si les deux premières mesures diffèrent de plus 10 mmHg,</li><li><strong>L'évaluation de la <abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> en dehors du cabinet est nécessaire pour un diagnostic précis.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Matériel</strong></td><td><ul><li>Tensiomètre électronique <strong>huméral</strong> marqué <abbr data-tooltip="Conformité européenne">CE</abbr>, préférentiellement avec déclenchement automatique de la mesure (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/les-tensiometres-recommandes-par-les-societes-savantes-inernationales" target="_blank" rel="noopener">lien vers la liste d'appareils validés</a>),</li><li><strong>Brassard adapté à la circonférence du bras.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Automesure (AMT)</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> si <abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> ≥ 135/85</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications principales</strong></td><td><ul><li><strong>Diagnostic positif de l'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</strong></li><li><strong>Avant de débuter ou de modifier un traitement anti-hypertenseur,</strong></li><li><strong>Suivi des patients traités (méthode de choix).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réalisation</strong></td><td><ul><li>Éducation du patient : <a href="https://www.ordotype.fr/tools/amt" target="_blank" rel="noopener">fiche automesure</a>,</li><li>Pour le <strong>diagnostic et avant chaque visite</strong> au cabinet :<ul><li>Mesures <strong>idéalement pendant 7 jours</strong> et au moins pendant 3 jours,</li><li>Après 3-5 minutes de repos, en position assise, avant la prise de médicaments et avant le repas,</li><li><strong>3 mesures le matin</strong> au petit-déjeuner et <strong>3 mesures le soir</strong> avant le coucher à 1 minute d’intervalle (ne retenir que les 2 dernières mesures de chaque série),</li></ul></li><li>Suivi à <strong>long terme</strong> du sujet traité (en plus des mesures sur 7 jours) :<ul><li>Idéalement : 2 mesures 1-2 fois par semaine,</li><li>Au minimum : 2 mesures 1-2 fois par mois.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td><ul><li>Ne pas tenir compte du 1<sup>er</sup> jour, calculer la moyenne de toutes les autres mesures,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> si <abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> moyenne ≥ 135/85 mmHg,</li><li>Faible intérêt des mesures individuelles.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Matériel</strong></td><td><ul><li>Tensiomètre électronique <strong>avec brassard</strong> (éviter les tensiomètres de poignet, peu fiables),</li><li>Brassard adapté à la circonférence du bras,</li><li>Exemples de tensiomètres validés (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/bien-choisir-son-tensiometre" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Mesure ambulatoire de la pression artérielle">MAPA</abbr></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications principales</strong></td><td><ul><li><strong>Diagnostic positif de l'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, </strong><strong>méthode de choix mais :</strong><br /><ul><li>Non remboursée par la <abbr data-tooltip="Caisse primaire d'assurance maladie">CPAM</abbr>,</li><li>Accès souvent limité en soins primaires,</li></ul></li><li>Suspicion d'hypotension artérielle ou de grande variabilité (traitement non adapté ou dysautonomie),</li><li>Évaluation de l'équilibre tensionnel sous traitement (en particulier pendant la grossesse),</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> non contrôlée par au moins une trithérapie,</li><li>Identification de l'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> nocturne.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td><ul><li>Normes diurnes : PA ≤ 135/85 mmHg,</li><li>Normes nocturnes : PA ≤ 120/70 mmHg,</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Examens complémentaires : bilan initial et de suivi d'une hypertension artérielle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan initial et suivi de l'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td id="refer2c" style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><p>Échelles SCORE2 et SCORE2-OP :</p><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-2-score-2-op" target="_blank" rel="noopener">PDF</a> (en anglais),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score2-score2op-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a> (en anglais),</li></ul><p><em>À savoir : la France est un pays à bas risque, faire attention à utiliser la table correspondante pour le calcul du SCORE2 et du SCORE2-OP (page 1 du <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-2-score-2-op" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche de retentissement</strong></td><td><ul><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Insuffisance coronaire,</li><li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ou <abbr data-tooltip="Accident ischémique transitoire">AIT</abbr>,</li><li>Atteinte visuelle,</li><li><abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr>, anévrisme de l'aorte abdominale, sténose carotidienne,</li><li>Troubles cognitifs (démence vasculaire).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2a" style="text-align: center;"><strong>Recherche d'arguments pour une <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> secondaire</strong></td><td><ul><li>Histoire familiale de polykystose ou de polyendocrinopathie,</li><li>Maladie rénale, hématurie,</li><li>Argument pour une coarctation de l'aorte (sujet jeune, différence de PAS > 20 mmHg entre les membres supérieurs et les membres inférieurs, souffle précordial, abolition des pouls fémoraux),</li><li>Antécédent d'infections urinaires à répétition,</li><li>Antécédent d'hypokaliémie spontannée ou sous diurétique,</li><li>Antécédent de faiblesse musculaire ou de tétanie,</li><li>Prise de médicaments ou drogues, notamment : contraception orale, réglisse, boissons anisées, carbénoxolone, cocaïne, gouttes nasales vasoconstrictrices, amphétamines, <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>, <abbr data-tooltip="Érythropoïétine">EPO</abbr>, corticoïdes, ciclosporine, dérivés de l'ergot de seigle,</li><li>Contexte de neurofibromatose et/ou triade de Ménard : céphalées, sueurs, palpitations (évoquer un phéochromocytome),</li><li>Souffle aortique abdominal (évoquer une <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> réno-vasculaire),</li><li>Gros reins palpables (polykystose),</li><li>Symptômes évocateurs d'hyperthyroïdie (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hyperthyroidie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Syndrome de Cushing.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Sodium, potassium plasmatiques,</li><li>Créatinine plasmatique avec estimation du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li>Glycémie à jeun et HbA1c,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Acide urique,</li><li>Calcémie (ESH 2023)</li></ul></li><li>BU pour recherche de protéinurie et d'hématurie et quantification en cas de bandelette positive,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Suivi de l'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi intial</strong></td><td><ul><li>Pendant les 3 premiers mois (mise en place et équilibration du traitement) : <strong>suivi clinique au moins mensuel</strong> (plus fréquemment en cas de haut risque cardiovasculaire, de terrain fragile, d'HTA sévère, ou de difficultés rencontrées dans l'initiation du traitement),</li><li>Les fréquences proposées ci-après concernent les patients traités et équilibrés.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3-6 mois</strong></td><td>Clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 1-2 ans</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-bilan-tous-les-1-2-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Sodium, potassium plasmatiques,</li><li>Créatinine plasmatique avec estimation du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li>Recherche d'une protéinurie (<abbr data-tooltip="Bandelette urinaire">BU</abbr> ou en laboratoire).</li></ul>Plus fréquent en cas de diabète, d'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> mal contrôlée, d'anomalie du bilan rénal ou de présence d'autres facteurs pouvant altérer la fonction rénale.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 ans</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-bilan-tous-les-3-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Sodium, potassium plasmatiques,</li><li>Créatinine plasmatique avec estimation du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li>Recherche d'une protéinurie (<abbr data-tooltip="Bandelette urinaire">BU</abbr> ou en laboratoire),</li><li>Glycémie à jeun,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous le 3-5 ans</strong></td><td><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos (plus fréquemment en cas de symptômes ou de cardiopathie sous-jacente).</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Suivi des traitements</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diurétiques<br /></strong><strong>(thiazidique ou de l'anse)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pré-thérapeutique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-bilan-pretherapeutique-diuretiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Sodium, potassium et créatinine plasmatiques, glycémie à jeun, uricémie.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-bilan-de-suivi-des-diuretiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Sodium, potassium, créatinine plasmatique :</p><ul><li>15 jours après l'introduction du traitement ou un changement de dose, puis</li><li>1 mois après l'introduction du traitement ou un changement de dose, puis</li><li>Tous les 6 mois à 1 an,</li><li>Et en cas d'évènement intercurrent.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>/ARA2</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pré-thérapeutique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-bilan-pretherapeutique-et-de-suivi-iec-ara2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Sodium, potassium et créatinine plasmatiques.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-bilan-pretherapeutique-et-de-suivi-iec-ara2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Sodium, potassium et créatinine plasmatiques :</p><ul><li>1 à 4 semaines après l'initiation du traitement et/ou chaque changement de dose,</li><li>Et en cas d'évènement intercurrent.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>β-bloquants</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Un <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> peut être réalisé avant la prescription,</li><li style="text-align: left;"><strong>Ne jamais interrompre brutalement le traitement en cas de pathologie coronaire connue ou suspectée (risque d'infarctus et/ou de troubles du rythme cardiaque).</strong></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="3">*Les mesures rapportées dans ce tableau sont prises au cabinet. Pour obtenir l'équivalent sur automesure ou <abbr data-tooltip="Mesure ambulatoire de la pression artérielle">MAPA</abbr> : retirer 5 mmHg (par exemple 135/85 mmHg au lieu de 140/90 mmHg),<br />ESC = Recommandations 2018 de la Société Européenne de Cardiologie.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="3"><strong>Indications au traitement*</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sujet < 80 ans</strong></td><td colspan="2"><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> ≥ 140 mmHg, et/ou</li><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> ≥ 90 mmHg.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sujet ≥ 80 ans</strong></td><td colspan="2"><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> ≥ 160 mmHg,</li><li>À discuter en cas de PAS entre 140 et 159 mmHg.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Antécédent cardiovasculaire<br />(recommandations ESH 2023)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>En particulier chez le patient coronarien,</li><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> ≥ 130 mmHg, et/ou</li><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> ≥ 80 mmHg.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Mesures systématiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Éducation et règles hygiéno-diététiques (<abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr>)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hta" target="_blank" rel="noopener">Imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Régime contrôlé en sel</strong></td><td colspan="2"><ul><li>6-8 g de sel par jour (<5 g/j dans les recommandations de l'ESC et de l'ESH),</li><li>Contrôle de l'adhésion par mesure de la natriurèse des 24 h (doit être comprise entre 100 et 150 mmol/L).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Augmenter la consommation de :</strong><ul><li>Fruits et légumes,</li><li>Noix,</li><li>Poissons,</li><li>Acides gras insaturés (huile d'olive),</li></ul></li><li><strong>Réduire la consommation de viande rouge,</strong></li><li>Préférer les produits laitiers écrémés ou demi-écrémés.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Activité physique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Objectif : 150 à 300 minutes d'activité physique d'intensité modérée, ou 75 à 150 minutes d'activité physique d'intensité élevée par semaine (ou un mix des 2),</li><li>Si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li><li>Réduction des activités sédentaires,</li><li>Bilan avant reprise de l'activité physique si besoin (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alcool<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Homme : max 2 verres de vin ou équivalent par jour,</li><li>Femme : max 1 verre de vin ou équivalent par jour,</li><li>Ne pas recommander la consommation de vin en prévention du risque cardiovasculaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Recherche et prise en charge des <abbr data-tooltip="Facteurs de risque cardiovasculaire">FDRCV</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surpoids</strong></td><td colspan="2">Perte pondérale si possible (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipidémie</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabagisme</strong></td><td colspan="2">Arrêt du tabac (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche et prise en charge d'une hypotension orthostatique</strong></td><td colspan="2">Voir<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypotension-orthostatique" target="_blank" rel="noopener"> fiche</a>.</td></tr><tr><td id="refer3c" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Plan de soins des <br /></strong><strong>6 premiers mois</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>À chaque étape</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Évaluer le contrôle tensionnel tous les mois jusqu'à atteindre l'objectif, par automesure tensionnelle à chaque fois que possible (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Évaluer la tolérance et l'observance,</li><li>Réduire au maximum le nombre de comprimés et de prises par jour pour favoriser l'observance.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étape 0</strong></td><td colspan="2"><ul><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seules possibles pendant 3 à 6 mois, si :<ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> < 160 et <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> < 100 mmHg, <strong>ET</strong></li><li>Patient non à haut risque cardio-vascuaire (voir <a href="##refer2c">tableau 2</a>), <strong>ET</strong></li><li>Absence de diabète de type 2,<strong> ET</strong></li><li>Absence de maladie rénale chronique (quel que soit le stade), <strong>ET</strong></li><li>Absence de complication de l'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA,</abbr></li></ul></li><li><strong>Dans tous les autres cas, passer directement à l'étape 1.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étape 1</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Monothérapie (voir tableaux <a href="#refer4">4</a> et <a href="#refer5">5</a>) à discuter <strong>uniquement si</strong> :<ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PA</abbr> < 150/95 mmHg et faible risque cardiovasculaire au diagnostic (voir <a href="##refer2c">tableau 2</a>), ou</li><li>Antécédent cardiovasculaire avec PA normale haute ([130-139]/[80-89]), ou</li><li>Sujet âgé (> 80 ans) ou fragile,</li></ul></li><li><strong>Dans tous les autres cas, passer directement à l'étape 2 (bithérapie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étape 2</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Bithérapie </strong>incluant préférentiellement un bloqueur du <abbr data-tooltip="Système rénine-angiotensine-aldostérone">SRAA</abbr> (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> ou ARA2) et un :<ul><li>Inhibiteur calcique, ou</li><li>Diurétique thiazidique,</li></ul></li><li>D'emblée ou en cas d'échec de la monothérapie durant 1 mois,</li><li>Privilégier les traitements en 1 comprimé par jour pour favoriser l'observance (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>),</li><li><strong>Si bonne tolérance de la bithérapie et objectif non atteint : augmentation progressive des posologies jusqu'à atteindre la pleine dose</strong> (voir<a href="#refer4" target="_blank" rel="noopener"> tableau 4</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étape 3</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Si échec de la bithérapie à pleine dose : <strong>trithérapie</strong>, par association des 3 classes :<ul><li>Bloqueurs du <abbr data-tooltip="Système rénine-angiotensine-aldostérone">SRAA</abbr> (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> ou ARA2),</li><li>Inhibiteur calcique,</li><li>Diurétique thiazidique.</li></ul></li><li>Privilégier les traitements en 1 comprimé par jour pour favoriser l'observance (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étape 4</strong></td><td colspan="2"><p>Si échec de la trithérapie :</p><ul><li><strong>Avis spécialisé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-centres-dexcellence-en-hta" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</strong></li><li>Rechercher :<ul><li>Défaut d'observance du traitement et des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr>,</li><li>Interaction médicamenteuse,</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil">SAHOS</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Recommandations par population </th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Population</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Molécules privilégiées/spécificités</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong> Objectifs tensionnels*<br />(à atteindre en 3 mois)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cas général</strong></td><td><p>1<sup>ère</sup> ligne au choix (par ordre de probabilité du maintien d'une observance au long cours) :</p><ul><li>Bloqueurs du <abbr data-tooltip="Système rénine-angiotensine-aldostérone">SRAA</abbr> (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>/ARA2), ou</li><li>Inhibiteur calcique, ou</li><li>Diurétique thiazidique.</li></ul><p><strong>En cas de bithérapie d'emblée (voir <a href="#refer3c">ci-avant</a>) :</strong> utiliser préférentiellement un bloqueur du SRAA en association avec l'une des 2 autres classes.</p></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr><140/90 mmHg,</li><li>[120-129]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne,</li><li>Ne pas viser moins de 120/70 mmHg.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Sujet ≥ 80 ans</strong></td><td><ul><li>En monothérapie privilégier : diurétiques thiazidiques ou inhibiteurs calciques,</li><li>Pas plus de 3 traitements dont un diurétique,</li><li>Éviter les diurétiques de l'anse et les alpha-bloquants,</li><li>Débuter les traitements à la dose la plus faible possible,</li><li><abbr data-tooltip="Mini-mental state examination">MMSE</abbr> (si ≥75 ans), à répéter dans le suivi,</li><li>Un régime hyposodé n'est pas recommandé.</li></ul></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> < 150 mmHg <strong>sans hypotension orthostatique,</strong></li><li>[130-139]/[70-79] mmHg si la tolérance est bonne.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Sujet noir</strong></td><td><ul><li>En monothérapie privilégier :<ul><li>Inhibiteurs calciques, ou</li><li>Diurétiques thiazidiques,</li></ul></li><li>Bithérapie = idem cas général,</li><li>Moindre efficacité des bloqueurs du <abbr data-tooltip="Système rénine-angiotensine-aldostérone">SRAA</abbr> (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>/ARA2) en monothérapie, mais fonctionnent en bithérapie,</li><li>Grande importance du contrôle des apports en sel,</li><li>Angiœdèmes bradykiniques aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> plus fréquents. Il pourrait être intéressant de leur préférer les ARA2.</li></ul></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> <140/90 mmHg,</li><li>[120-129]/[70-79] mmHg si bien toléré et sujet <65 ans,</li><li>Ne pas viser moins de 120/70 mmHg.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td><p>Bithérapie bloqueur : du <abbr data-tooltip="Système rénine-angiotensine-aldostérone">SRAA</abbr> (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>/ARA2) +</p><ul><li>Inihibiteur calcique, ou</li><li>Diurétique thiazidique.</li></ul></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> <140/90 mmHg,</li><li>[120-129]/[70-79] mmHg si bien toléré et sujet <65 ans,</li><li>Ne pas viser moins de 120/70 mmHg.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique</strong></td><td><p>Bithérapie : bloqueur du <abbr data-tooltip="Système rénine-angiotensine-aldostérone">SRAA</abbr> (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>/ARA2) +</p><ul><li>Inihibiteur calcique, ou</li><li>Diurétique thiazidique.</li></ul></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie coronaire</strong></td><td><p>Traitement devant inclure un β-boquant et un bloqueur du <abbr data-tooltip="Système rénine-angiotensine-aldostérone">SRAA</abbr> (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>/ARA2).</p></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> <140/90 mmHg,</li><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> > 120 /70 mmHg,</li><li>[120-129]/[70-79] mmHg si bien toléré et sujet <65 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antécédent d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ischémique</strong></td><td><p>Bithérapie : bloqueur du <abbr data-tooltip="Système rénine-angiotensine-aldostérone">SRAA</abbr> (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>/ARA2) +</p><ul><li>Inihibiteur calcique, ou</li><li>Diurétique thiazidique.</li></ul></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle">PA</abbr> <140/90 mmHg,</li><li>[120-129]/[70-79] mmHg si bien toléré et sujet <65 ans.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Indications à une consultation spécialisée (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-centres-dexcellence-en-hta" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>)</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Suspicion d'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> secondaire :<ul><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> sévère (<abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS≥</abbr>180 mmHg ou <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> ≥ 110 mmHg) d'emblée,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> avant l'âge de 30 ans,</li><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS≥ </abbr>160 mmHg et/ou <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> ≥ 100 mmHg avant l'âge de 40 ans,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> avec hypokaliémie (y compris sous traitement diurétique),<br />HTA avec atteinte disproportionnée des organes cibles,</li><li>HTA devenant brutalement sévère, urgences hypertensives,</li><li>Signes cliniques évocateurs (voir <a href="#refer2a">ci-avant</a>),</li></ul></li><li>Échec d'une trithérapie à dose optimale,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> masquée : absence d'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> au cabinet mais présence d'une <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> en automesure tensionnelle ou <abbr data-tooltip="Mesure ambulatoire de la pression artérielle">MAPA</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Suivi</th></tr><tr><td colspan="3">Voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="4"><p><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>=inhibiteurs de l'enzyme de conversion, ARA2= antagonistes du récepteur de l'angiotensine 2</p><p>& Patients âgés ou ayant un système rénine-angiotensine-aldostérone fortement activé (risque de chute brutale de la tension et d'insuffisance rénale) rencontré dans les situations suivantes : hypertension sévère, insuffisance cardiaque congestive décompensée, obstruction hémodynamique significative au remplissage ou à l'éjection du ventricule gauche (par ex. une sténose de la valve aortique ou mitrale), sténose artérielle rénale unilatérale, déplétion hydrosodée (y compris les patients sous diurétiques), cirrhose hépatique et/ou ascite, intervention chirurgicale majeure ou anesthésie par des agents entraînant une hypotension.</p></td></tr></tfoot><caption>Tableau 4 - Monothérapie : Médicaments disponibles en 1 prise par jour (liste non exhaustive)</caption><tbody><tr><th><strong><abbr data-tooltip="Dénomination commune internationale">DCI</abbr></strong></th><th><strong>Posologie initiale<br />(en 1 prise/j)</strong></th><th><strong>Paliers<br />si bonne tolérance et objectif non atteint</strong></th><th><strong>Posologie max<br />(en 1 prise/j)</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Antagonistes du récepteur de l'angiotensine 2</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Valsartan</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-valsartan-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">80 mg</a></td><td style="text-align: center;">Doublement toutes les 4 semaines</td><td style="text-align: center;">320 mg</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Inhibiteurs de l'enzyme de conversion</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Ramipril</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-ramipril-2-5-mg-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a> (ou <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-ramipril-1-25-mg-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">1,25 mg</a><sup>&</sup>)</td><td style="text-align: center;">Doublement toutes les 2-4 semaines</td><td style="text-align: center;">10 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Périndopril</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-perindopril-4-mg-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">4 mg</a> (ou <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-perindopril-2-mg-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">2 mg</a><sup>&</sup>)</td><td style="text-align: center;">Doublement toutes les 4 semaines</td><td style="text-align: center;">8 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Énalapril</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-enalapril-10-mg-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">10 mg</a> (ou <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-enalapril-5-mg-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">5 mg</a><sup>&</sup>)</td><td style="text-align: center;">Doublement toutes les 2-4 semaines</td><td style="text-align: center;">40 mg</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Inhibiteur calcique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Amlodipine</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-amlodipine-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">5 mg</a></td><td style="text-align: center;">Doublement <br />après 4 semaines</td><td style="text-align: center;">10 mg</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Diurétiques thiazidiques et apparentés</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Hydrochlorothiazide (<abbr data-tooltip="Hydrochlorothiazide">HCTZ</abbr>)</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-hydrochlorothiazide-1-mois" target="_blank" rel="noopener">25 mg/j</a> (12,5 mg si terrain à risque)</td><td style="text-align: center;">Doublement <br />après 4 semaines si début à 12,5 mg</td><td style="text-align: center;">25 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Indapamide</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hta-adulte-indapamide-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">1,5 mg <abbr data-tooltip="Libération prolongée">LP</abbr> le matin</a></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">1,5 mg le matin</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="3">ARA2 = antagonistes du récepteur de l'angiotensine 2, BB=β–bloquants, <abbr data-tooltip="Diurétiques thiazidiques et apparentés">DTA</abbr> = diurétiques thiazidiques et apparentés, <abbr data-tooltip="Hydrochlorothiazide">HCTZ</abbr> = hydrochlorothiazide, <abbr data-tooltip="Inhibiteur calcique">IC</abbr> = inhibiteur calcique, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> = inhibiteurs de l'enzyme de conversion</td></tr></tfoot><caption>Tableau 5 - Associations fixes (liste non exhaustive)</caption><tbody><tr><th><strong>Classes</strong></th><th><strong>Molécules</strong></th><th><strong>Posologies disponibles </strong><br /><strong>(en 1 prise/j)</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>ARA2+IC</strong></td><td style="text-align: center;">Valsartan+Amlodipine</td><td style="text-align: center;">80/5 mg, 160/5 mg, 160/10 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Telmisartan + Amlodipine</td><td style="text-align: center;">40/5 mg, 80/5 mg, 80/10 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Irbesartan + Amlodipine</td><td style="text-align: center;">150/5 mg, 300/5 mg, 300/10 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong><abbr data-tooltip="Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine">ARA</abbr> 2+<abbr data-tooltip="Diurétiques thiazidiques et apparentés">DTA</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Valsartan + <abbr data-tooltip="Hydrochlorothiazide">HCTZ</abbr></td><td style="text-align: center;">80/12,5 mg, 160/12,5 mg, 160/25 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Candesartan + <abbr data-tooltip="Hydrochlorothiazide">HCTZ</abbr></td><td style="text-align: center;">8/12,5 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Irbésartan + HCTZ</td><td style="text-align: center;">150/12,5 mg, 300/12,5 mg, 300/25 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>+<abbr data-tooltip="Diurétiques thiazidiques et apparentés">DTA</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Énalapril + <abbr data-tooltip="Hydrochlorothiazide">HCTZ</abbr></td><td style="text-align: center;">20/12,5 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Lisinopril+<abbr data-tooltip="Hydrochlorothiazide">HCTZ</abbr></td><td style="text-align: center;">20/12,5 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Ramipril + <abbr data-tooltip="Hydrochlorothiazide">HCTZ</abbr></td><td style="text-align: center;">5/12,5 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC + IC</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Périndopril + Amlodipine</td><td style="text-align: center;">4/5 mg, 4/10 mg, 8/5 mg, 8/10 mg, 5/5 mg, 5/10 mg, 10/10 mg, 10/5 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur calcique">IC</abbr>+<abbr data-tooltip="Diurétiques thiazidiques et apparentés">DTA</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Amlodipine + Indapamide</td><td style="text-align: center;">5/1,5 mg, 10/1,5 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>BB+IEC</strong></td><td style="text-align: center;">Bisoprolol + Perindopril</td><td style="text-align: center;">5/5 mg, 5/10 mg, 10/5 mg et 10/10 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="β-bloquant">BB</abbr>+<abbr data-tooltip="Diurétiques thiazidiques et apparentés">DTA</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Bisoprolol+<abbr data-tooltip="Hydrochlorothiazide">HCTZ</abbr></td><td style="text-align: center;">2,5/6,25 mg, 5/6,25 mg, 10/6,25 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>+<abbr data-tooltip="Inhibiteur calcique">IC</abbr>+<abbr data-tooltip="Diurétiques thiazidiques et apparentés">DTA<br />(non remboursé)</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Périndopril+Amlodipine+Indpamide</td><td style="text-align: center;">5/5/1,25 mg, 5/10/1,25 mg, 10/5/2,5 mg, 10/10/2,5 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Diurétiques thiazidiques et apparentés">DTA</abbr>+<abbr data-tooltip="Inhibiteur calcique">IC</abbr>+ARA2<br /><abbr data-tooltip="Diurétiques thiazidiques et apparentés">(non remboursé)</abbr><br /></strong></td><td style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Hydrochlorothiazide">HCTZ</abbr>+Amlodipine+Valsartan</td><td style="text-align: center;">12,5/10/160 mg, 25/10/160 mg</td></tr></tbody></table>
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