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Dyspareunie chez la femme
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Messages clés</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Définition : douleurs génitales associées à un rapport sexuel</li><li>Très fréquentes : 10-20 % des femmes sont concernées. Plus rarement observées chez l'homme,</li><li>Retentissement fréquent sur le couple et l'image de soi</li><li>Causes organiques et psychogènes souvent intriquées. La prise en charge est le plus souvent multidisciplinaire : organique, psychologique et sexologique,</li><li>Symptôme parfois "utilisé" pour masquer un autre problème moins facile à déclarer : manque de désir, conjugopathie, éducation sexuelle inadéquate... </li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Interrogatoire</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Siège : douleur superficielle ou profonde (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>), localisée ou généralisée,</li><li>Mode de déclenchement : contact, mouvements, positions,</li><li>Intensité,</li><li>Chronologie : début (intromission), pendant ou après le rapport,</li><li>Durée : douleurs intermittentes ou permanentes,</li><li>Signes associés : troubles urinaires ou digestifs.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Examen</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Examen gynécologique : inspection, spéculum et toucher vaginal,</li><li>Recherche de ganglions inguinaux,</li><li>Examen abdominal,</li><li>Examen ostéo-articulaire et musculaire,</li><li>Examen neurologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>Choix des examens orienté par la clinique, aucun examen n'est systématique,</li><li>Explorations souvent nécessaires dans les dyspareunies profondes :<ul><li>Imagerie : échographie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspareunie-echographie-pelvienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspareunie-profonde-irm-pelvienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Cœlioscopie.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Dyspareunies superficielles (d'intromission)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><p>Siège :</p><ul><li>Orifice du vagin (vestibule),</li><li>Vulvaire,</li><li>Vulvo-vaginal.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Étiologies</strong></td><td><ul><li>Vulvodynie (voir <a href="#refer2c">ci-après</a>),</li><li>Défaut de lubrification,</li><li>Vulvo-vaginites infectieuses (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vulvite-vaginite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Affections dermatologiques vulvaires : lichen scléreux ou plan, maladie de Bowen,</li><li>Iatrogénie : toilettes vaginales intempestives, utilisation de tampon, certains hypotenseurs et psychotropes,</li><li>Carence œstrogénique (voir <a href="#refer2d">ci-après</a>) :<ul><li>Ménopause (atrophie vulvaire),</li><li>Contraception hormonale,</li><li>Insuffisance ovarienne,</li></ul></li><li>Post-partum (épisiotomie, déchirure) ou post-chirurgicale (rétrécissement de l'orifice vaginal),</li><li>Congénitales : cloisons vaginales, hypoplasie vaginale,</li><li>Urologique : cystite infectieuse (associée en général à des symptômes urinaires),</li><li>Névralgie pudendale : <ul><li>Douleurs :<ul><li>Périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),</li><li>Aggravées par la position assise, améliorées par la position debout ou sur le siège des toilettes,</li><li>Pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,</li></ul></li><li>Confirmation du diagnostic et prise en charge de l'ordre du spécialiste,</li></ul></li><li>Psychologique : dépression, conjugopathie, traumatismes sexuels.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Dyspareunies profondes</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Douleur provoquée par les chocs du pénis contre la paroi vaginale et/ou le col de l'uérus,</li><li>Liées le plus souvent à une pathologie abdomino-pelvienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étiologies</strong></td><td><ul><li><strong>Endométriose</strong> : par atteinte des ligaments utéro-sacrés,</li><li>Infections génitales hautes (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>): salpingites, cervicites,</li><li>Pathologies utérines : fibrome utérin ou kyste ovarien, hypermobilité utérine du post-partum,</li><li>Pathologies digestives (à rechercher si symptômes digestifs associés) : <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>, troubles fonctionnels intestinaux...,</li><li>Adhérences pelviennes (endométriosiques ou post-chirurgicales),</li><li>Syndrome douloureux vésical (maladie inflammatoire chronique de la vessie associant des douleurs vésicales importantes et/ou des envies pressantes ou fréquentes d'uriner, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleurs-pelviennes-de-la-femme-hors-grossesse" target="_blank" rel="noopener">fiche Douleurs pelviennes de la femme</a>),</li><li>Fibromyalgie,</li><li>Syndrome de congestion pelvienne : douleurs surtout post-coïtales par stase veineuse (présence de varices pelviennes à l'échographie).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Étiologies fréquentes</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vaginisme</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Contraction involontaire des muscles du périnée qui empêche l'entrée dans le vagin,</li><li>Le plus souvent primaire (survenant dès les premiers rapports), d'origine souvent psychogène :<ul><li>Angoisse de la pénétration souvent au 1<sup>er</sup> plan,</li><li>Paradoxalement, l'examen gynécologique est parfois possible dans des conditions normales,</li><li>Rechercher une cause : éducation sexuelle inadéquate (+/- culpabilisante) ou insuffisante, traumatismes sexuels, obstétricaux ou urologiques,</li></ul></li><li>Plus rarement secondaire (survenant après une période de rapports normaux) compliquant à une autre cause de dyspareunie. Dans ce cas également, une participation psychogène aggravant le trouble est à rechercher.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes de prise en charge</strong></td><td><ul><li>Prise en charge longue et complexe,</li><li>Nécessité d'une écoute empathique et de soutien,</li><li>Faible niveau de preuve des traitements proposés,</li><li>Nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire :<ul><li>Prise en charge étiologique en cas de vaginisme secondaire à une cause organique identifiée,</li><li>Prise en charge psychologique et sexothérapeutique: prise en charge du couple le cas échéant,</li><li>Rééducation périnéale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vaginisme-reeducation-perineale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), par un thérapeute spécialisé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/kinesitherapeutes-reeducation-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation périnéale</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2c" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vulvodynie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Inconfort ou douleur vulvaire souvent décrit comme des brûlures +/- associées à d'autres manifestations (prurit, picotements...),</li><li>Peut concerner l'ensemble de la vulve ou seulement une partie : vestibule, plus rarement clitoris...,</li><li>Douleurs pouvant être provoquées ou spontanées (souvent pour une stimulation minime = allodynie), majorées par la position assise,</li><li>Frottement des vêtements désagréable,</li><li>Dyspareunie à l'intromission,</li><li>En général pas de réveil nocturne,</li><li>Examen clinique par ailleurs normal, les érythèmes autour des orifices des glandes de Bartholin et les papillomatoses vulvaires physiologiques ne sont pas responsables des douleurs,</li><li>Possiblement mais non obligatoirement associé à un syndrome anxio-dépressif et/ou à des troubles somatoformes (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Éliminer une névralgie pudendale et un syndrome douloureux vésical (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><p>Prélèvements vaginaux (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vulvodynie-prelevement-vaginal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>En général normaux,</li><li>Traiter une éventuelle infection (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vulvite-vaginite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes de prise en charge</strong></td><td><ul><li>Prise en charge longue et complexe,</li><li>Nécessité d'une écoute empathique et de soutien,</li><li>Nommer le diagnostic et reconnaître l'existence de la douleur,</li><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> (faible niveau de preuve) : arrêt du tabac, alimentation équilibré, régularisation du sommei (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Faible niveau de preuve des traitements proposés,</li><li>Pluridisciplinaire :<ul><li>Éducation : <ul><li>Vêtements amples,</li><li>Proscrire les irritants locaux (lingettes, parfum...),</li><li>Savon neutre,</li></ul></li><li>Lubrifiant non irritant lors des rapports +/- pommade anesthésique 20 minutes avant les rapports (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vulvodynie-pommade-anesthesiante" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Traitement de la douleur : amitriptyline en 1<sup>ère</sup> intention (efficacité non démontrée, intérêt très discutable) :<ul><li>Débuter à 5 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vulvodynie-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Si insuffisant : augmentation de 5 mg/j toutes les 2 semaines sans dépasser 60 mg/j,</li><li>Durée initiale de 6 mois puis baisse progressive,</li><li><strong>À éviter chez le sujet âgé,</strong></li><li>Bilan préthérapeutique :<ul><li><strong><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong>,</li><li>+/- créatinine, bilan hépatique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bilan ophtalmologique,</li></ul></li><li>Pour favoriser l'observance : expliquer que l'on donne l'amitriptyline pour traiter la douleur et non une dépression,</li></ul></li><li><strong>Rééducation (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vulvodynie-reeducation-perineale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><br /><ul><li>Rééducation périnéale avec biofeedback,</li><li>Par un thérapeute spécialisé dans la pathologie vulvaire (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/kinesitherapeutes-reeducation-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation périnéale</a>),</li></ul></li><li>Prise en charge psychologique <strong>(<abbr data-tooltip="Thérapie Cognitive Comportementale">TCC</abbr>)</strong>, <strong>pleine conscience</strong>,<strong> </strong> et sexothérapeutique : prise en charge du couple le cas échéant,</li><li>Traitement des facteurs aggravants : mycose, atrophie vaginale, trouble anxio-dépressif,</li><li>+/- Chirurgie (ablation de la zone douloureuse) en dernier recours si échec des mesures précédentes,</li></ul></li><li>Évolution : prolongée mais favorable dans 60%-80% des cas.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2d" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atrophie vaginale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Contexte de carence œstrogénique (dont ménopause),</li><li>Vagin pouvant être macroscopiquement normal initialement, puis devenant plus pâle, sec, fin et moins élastique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li>Crèmes hydratantes vaginales (non remboursées),</li><li>Lubrifants pendant les rapports (non remboursés),</li></ul></li><li>2<sup>ème</sup> intention : traitement hormonal de la ménopause, de préférence en topique en cas de sécheresse vaginale isolée (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/menopause" target="_blank" rel="noopener">Ménopause</a>),</li><li>3<sup>ème</sup> intention : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Dyspareunies du post-partum</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td>Rechercher une cicatrice périnéale.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspareunie-du-post-partum-creme-hydratante-et-lubrifiant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Crèmes hydratantes vaginales (non remboursées),</li><li>Lubrifants pendant les rapports (non remboursés),</li></ul></li><li>Pas de preuve de l'efficacité de la rééducation périnéale. En cas de douleurs persistantes à distance de l'accouchement : avis spécialisé.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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